Il vostro paziente con catetere è in laboratorio e l’elettrocardiogramma (ECG) mostra un’onda R alta in V1 (definita come un’ampiezza dell’onda R maggiore di quella dell’onda S). A cosa si dovrebbe pensare e qual è la differenziale per questo risultato?
Un’onda R alta in V1 ha molte eziologie. Può essere difficile ricordarle tutte, soprattutto perché gli approcci precedenti enfatizzavano la memorizzazione piuttosto che la comprensione. Ma c’è un modo migliore.
Onda R alta in V1: Le quattro categorie
Prendiamo un approccio logico al significato di un’onda R alta in V1. In primo luogo, capire che V1 è l’unica derivazione destra nell’ECG standard a 12 derivazioni, e quindi, un’onda R alta in V1 rappresenta un aumento della depolarizzazione netta verso destra. In secondo luogo, ricordate che le cause dell’aumento della depolarizzazione sul lato destro possono essere divise in quattro categorie meccanicistiche: (1) aumento della massa, (2) diminuzione della massa, (3) elettrico e (4) tecnico. In terzo luogo, all’interno di ciascuna di queste categorie, c’è un’eziologia comune e non comune (Tabella 1). Chiamiamo questo approccio “quattro categorie meccanicistiche”. Le categorie sono:
1. Aumento della massa
Il meccanismo è semplice. L’aumento della massa muscolare sul lato destro provoca un aumento della depolarizzazione verso destra che si manifesta come un’onda R alta in V1. L’eziologia comune è la cardiomiopatia ipertrofica. L’eziologia non comune è l’ipertrofia ventricolare destra (che può verificarsi quando c’è sforzo sul lato destro del cuore, come nell’ipertensione polmonare, embolia polmonare, stenosi polmonare, ecc).
2. Massa diminuita
Il meccanismo qui è anche semplice, anche se leggermente meno. L’ampiezza di un’onda ECG riflette la somma di tutti i vettori elettrici nel miocardio in un certo momento. Per esempio, se ci fossero due vettori di depolarizzazione simultanea, uno verso destra e uno verso sinistra, l’onda ECG finale sarà nella direzione del vettore maggiore, con ampiezza pari alla differenza tra i due. Se il vettore di sinistra diminuisce di ampiezza, si mostrerà sull’ECG di superficie come una depolarizzazione verso destra di ampiezza maggiore. Questo è il meccanismo con cui la diminuzione della massa muscolare può provocare un’onda R alta in V1. L’eziologia comune è un infarto miocardico posteriore (MI). L’eziologia non comune è la distrofia muscolare (compresa la distrofia miotonica e la distrofia muscolare di Duchenne). Entrambe le eziologie innescano una diminuita depolarizzazione verso sinistra, con il risultato che la somma di tutte le depolarizzazioni è più a destra e causa un’onda R alta in V1.
3. Elettrica
L’eziologia comune è un blocco di branca destro (RBBB). L’eziologia non comune è la sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) (ci sono altre eziologie ancora meno comuni anche qui, che includono la sindrome di Brugada e la displasia/cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro). In questi casi, invece della normale, veloce depolarizzazione ventricolare attraverso il sistema di conduzione, che include il ramo destro del fascio, c’è una lenta depolarizzazione da sinistra a destra attraverso il miocardio ventricolare, con conseguente depolarizzazione successiva, più lenta, verso destra, e quindi un’onda R alta in V1.
4. Tecnica
L’eziologia comune è l’inversione degli elettrocateteri, in particolare l’inversione degli elettrocateteri V1-V3. In questo caso, l’onda R alta in “V1” è in realtà l’onda R in V3, che rappresenta la normale depolarizzazione ventricolare sinistra. L’eziologia non comune è la destrocardia, in cui il cuore è orientato verso destra, quindi le forze elettriche nette sono opposte in direzione del normale e quindi verso destra in somma, con conseguente onda R alta in V1.
L’ultima causa di onda R alta in V1 è una variante normale, soprattutto in una persona giovane, dove è spesso associata anche a inversioni dell’onda T in V1-V3. Quando questa constatazione persiste nell’età adulta, è talvolta chiamata un modello di onda T giovanile persistente. Questo non rientra ordinatamente in una categoria, ma è abbastanza facile da ricordare.
Le caratteristiche specifiche di ogni causa di onda R alta in V1 possono essere dedotte dalla comprensione della fisiologia di ogni diagnosi sottostante. Consideriamo alcuni casi illustrativi.
Casi esemplificativi
Caso #1. La diagnosi è blocco di branca destro (RBBB) (Figura 1). Le caratteristiche includono:
- QRS >120 ms – causato da una depolarizzazione lenta attraverso il miocardio ventricolare, piuttosto che una depolarizzazione veloce attraverso il sistema di conduzione.
- Morfologia RSR’ in V1-V3 – causata dalla progressione della depolarizzazione iniziale da destra a sinistra attraverso il setto (R), depolarizzazione ventricolare sinistra attraverso il fascio sinistro (S), e depolarizzazione ventricolare destra attraverso il miocardio ventricolare (R’).
- Onda S sfocata in I, aVL, V5, V6 – che rappresenta la depolarizzazione lenta, verso destra attraverso il miocardio ventricolare destro che si presenta come un’onda di ampiezza negativa nelle derivazioni laterali.
Caso #2. La diagnosi è un MI posteriore (Figura 2). Le caratteristiche includono:
- Onda R bassa in V1 o V2.
- Prelievi ST nelle derivazioni anteriori, V1-V3. Queste sono l’equivalente di elevazioni ST da una parete posteriore infartuata.
- elevazione ST in V7-V9 (non raffigurato). Queste sono derivazioni posteriori che si possono mettere sotto la scapola sulla schiena del paziente.
Ci sono anche elevazioni ST nelle derivazioni inferiori, II, III, e aVF, il che significa che questo caso non è solo un MI posteriore, ma un inferiore-posteriore MI.
Caso #3. La diagnosi è Wolff-Parkinson-White (Figura 3). Le caratteristiche includono:
- Intervallo PR corto (<120 ms) – causato dalla preeccitazione ventricolare dalla conduzione attraverso una via accessoria.
- Onde delta – anch’esse causate dalla preeccitazione.
Da una prospettiva elettrofisiologica, questo caso comporta la conduzione attraverso una via accessoria sinistra. Questa conduzione porta a una depolarizzazione precoce da sinistra a destra e provoca una deviazione positiva in V1. La depolarizzazione attraverso questa via accessoria porta a depolarizzare direttamente il miocardio ventricolare, che è a conduzione lenta in contrasto con il sistema His-Purkinje a conduzione rapida. Pertanto, la deviazione positiva ha una lenta pendenza verso l’alto, con conseguente firma “onda delta”, un lento, a forma di triangolo, depolarizzazione verso l’alto che precede la ripida corsa verso l’alto del complesso QRS regolare. Si vede meglio sopra in V1-V3.
Caso #4. La diagnosi è l’inversione dell’elettrocatetere V1-V3 (Figura 4). È facilmente identificabile, poiché V3 ha una morfologia normale di V1, in cui c’è un’onda S dominante. Inoltre, non c’è nessuna fisiologia in cui la progressione dell’onda R abbia senso; non è possibile che ci siano ampiezze aumentate verso destra (come in “V1” sopra), poi ampiezze leggermente a destra (come in V2), poi ancora ampiezze più a destra (come in “V3”), poi ancora ampiezze significativamente più a sinistra (come in V4-V6). L’unico modo per spiegare questa progressione aberrante dell’onda R è un errore tecnico, in particolare l’inversione degli elettrocateteri V1-V3.
Caso #5. La diagnosi è ipertrofia ventricolare destra (Figura 5). Le caratteristiche includono:
- Onda R alta in V1 (R>S, o onda R >7 mm).
- S in V5 o V6 >7 mm – che rappresenta la depolarizzazione di un RV allargato.
- Deviazione dell’asse destro >110.
- Di solito un calo del rapporto R-S attraverso il precordium.
- QRS <120 ms (in altre parole, non causato da RBBB).
Criteri di supporto includono:
- Modello di sforzo del ventricolo destro, che include le depressioni ST e l’inversione dell’onda T in V1-V3.
- Modello S1Q3T3.
- Anomalia atriale destra.
Non tutto quanto sopra è visto nell’ECG di esempio, ma c’è un’onda R alta in V1, deviazione dell’asse destro, e un modello di sforzo ventricolare destro prominente, come rappresentato dall’inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali.
Caso #6. La diagnosi è distrofia muscolare di Duchenne (Figura 6).1 Le caratteristiche includono:
- Onda R alta in V1.
- Onde Q profonde nelle derivazioni laterali (V4-V6).
Le caratteristiche supplementari includono un breve intervallo PR e tachicardia sinusale.
Caso #7. La diagnosi è destrocardia (Figura 7). Le caratteristiche includono:
- deviazione dell’asse destro.
- Progressiva diminuzione della progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali.
- Onda R positiva in aVR.
- Onda p negativa e QRS negativo in I e AVL (anche se questo non è presente in questo caso, dato che c’è anche il flutter atriale)
Conclusione
Ricordare la diagnosi differenziale per un’onda R alta in V1 è stato, storicamente, difficile. Ma non ha bisogno di esserlo. L’approccio delle quattro categorie meccanicistiche è semplice. Dividere la differenziale in quattro categorie per meccanismo, e ricordare un’eziologia comune e una non comune per ogni meccanismo: (1) aumento della massa muscolare, compresa la cardiomiopatia ipertrofica (comune) e l’ipertrofia ventricolare destra (non comune); (2) diminuzione della massa muscolare, compreso l’infarto posteriore e la distrofia muscolare; (3) elettrica, compresa la sindrome RBBB e WPW; e (4) tecnica, compresa l’inversione degli elettrocateteri V1-V3 e la destrocardia. Dedurre la diagnosi specifica attraverso la comprensione di come il meccanismo di ogni diagnosi porta ai suoi risultati ECG firma.
1Chief Cardiology Fellow, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 2Assistant Clinical Professor of Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 3Clinical Editor; Chief of Medicine, Long Beach VA Medical Center, Long Beach, California; Associate Chief Cardiology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California
Gli autori possono essere contattati tramite Leo Ungar, MD, a [email protected].