Quando il 2019 volge al termine, TheBodyPro fa il punto sugli sviluppi più degni di nota dell’anno nell’HIV. E non sviluppi qualsiasi: In questa serie, il veterano clinico-ricercatore David Alain Wohl, M.D., ci guida attraverso le nuove ricerche e altri momenti importanti del 2019 che hanno il maggior potenziale di modificare il panorama clinico dell’HIV nei mesi e negli anni a venire.
Ho mandato un messaggio a Craig attraverso il portale dei pazienti della nostra cartella clinica elettronica usando come oggetto “I tuoi laboratori”. Lui sapeva subito cosa significava: il suo test per le infezioni sessualmente trasmissibili (STI) era risultato positivo.
Craig fa sesso con uomini e convive con un’infezione da HIV ben controllata da oltre 15 anni. Da quando abbiamo iniziato a fare la valutazione di base del rischio STI e l’autopalpazione nella nostra clinica, ha avuto regolarmente uno o più risultati positivi. Questa volta, il suo RPR era 1:256 – e questo si è verificato dopo aver avuto la sifilide diagnosticata circa 18 mesi fa, che ha risposto adeguatamente alla penicillina intramuscolare.
Craig è venuto e, dopo la sua iniezione, ha chiesto se c’era qualcosa che poteva fare – oltre ai preservativi – per prevenire alcune di queste IST. Non fa uso di droghe illecite o alcool, usa il preservativo per la maggior parte del tempo quando è a letto, ed è vaccinato contro l’epatite A e l’epatite B. Ha detto di aver sentito che forse prendere un antibiotico potrebbe prevenire la sifilide. “Dovrei prenderlo?”
I tassi di MST batteriche negli Stati Uniti sono in aumento, soprattutto per gli uomini che fanno sesso con altri uomini (MSM). Questa tendenza precede la profilassi pre-esposizione all’HIV (PrEP), ma con l’aumento della PrEP – forse portando a più screening per la gonorrea, la clamidia e la sifilide – i numeri sono aumentati ancora più bruscamente. Mentre ora abbiamo la PrEP e la profilassi post-esposizione (PEP) come interventi biomedici per l’HIV, lo stesso non si può dire per le IST batteriche, nonostante siano in giro da molto più tempo e siano considerevolmente più prevalenti.
La doxiciclina è stata presa in considerazione come potenziale profilassi per le IST. È relativamente ben tollerata, ed è già regolarmente assunta per una varietà di scopi, dall’acne alla profilassi della malaria. Ha un’attività contro la clamidia e la sifilide, anche se non la gonorrea.
Al CROI 2017, il gruppo di ricerca francese ANRS ha presentato per la prima volta risultati intriganti da uno studio condotto tra 232 MSM e donne transgender che sono stati iscritti allo studio IPERGAY, che ha esplorato il dosaggio intermittente della PrEP. Tra le persone che sono state randomizzate a prendere 200 mg di doxiciclina entro 24-72 ore di sesso senza preservativo, ci sono stati tassi significativamente più bassi – circa il 70% in meno – sia di clamidia che di sifilide rispetto alla metà dei partecipanti che non sono stati assegnati l’antibiotico. (Come previsto, c’era un impatto minimo dell’uso della doxiciclina sull’incidenza della gonorrea). L’aderenza è stata decente, con l’83% dei partecipanti che hanno segnalato l’uso di doxiciclina e circa il 60% con livelli rilevati nel plasma. Gli effetti avversi gastrointestinali hanno portato una manciata a smettere il farmaco.
Questo era nel 2017. Quindi, perché parlarne ora?
Dallo studio ANRS, i tassi di IST hanno continuato a dirigersi verso nord. Tuttavia, ci sono stati pochi progressi sulla loro prevenzione – e limitato studio aggiuntivo di un ruolo potenziale per la doxiciclina.
Quest’anno, tuttavia, un team internazionale di esperti ha condotto una revisione ponderata della ricerca precedente per quanto riguarda l’uso di doxiciclina per la prevenzione delle IST. Nella loro analisi dei dati – che comprendeva lo studio ANRS, un precedente studio clinico molto più piccolo e uno studio di modellazione dell’impatto del farmaco negli MSM australiani – gli autori affermano che la doxiciclina per la prevenzione delle IST è promettente.
Al tempo stesso, hanno invitato alla prudenza per quanto riguarda le incognite sull’uso della doxiciclina, come lo sviluppo della resistenza al farmaco (che è probabilmente meno un problema per la sifilide, la clamidia e la gonorrea che per altri patogeni comuni stafilococco e streptococco) e l’effetto del farmaco sul microbioma di un paziente. Inoltre, l’identificazione delle popolazioni che hanno maggiori probabilità di beneficiare della doxiciclina è stata considerata una priorità.
La linea di fondo sulla doxiciclina per la profilassi delle IST
Come specialista in malattie infettive, capisco perché l’uso cronico di antibiotici può essere problematico. La disbiosi dell’intestino e dell’altra flora da sola dà da pensare. Tuttavia, sono anche consapevole che prescriviamo antibiotici tutto il tempo, sia per la profilassi delle infezioni opportunistiche in persone immunocompromesse (ad esempio, quelli con infezione da HIV avanzata, i destinatari del trapianto, le persone in terapia immunosoppressiva cronica) o situazioni meno pericolose come l’acne.
Per quelli ad alto rischio di infezione STI, l’esposizione agli antibiotici dovrebbe già essere una preoccupazione: Ripetute iniezioni di penicillina, insieme agli antibiotici empirici per coprire la potenziale infezione da gonorrea e clamidia, possono sommarsi. Craig ha certamente visto la sua giusta quota di antibiotici per il trattamento della sua IST; sarebbe peggio la doxiciclina post-coitale?
Sì, la resistenza ai farmaci antibiotici è una preoccupazione reale. Nel documento di revisione, gli autori esperti sottolineano che per la gonorrea, quel treno ha già lasciato la stazione: I dati hanno mostrato alti livelli di resistenza già presenti alle tetracicline, precludendo l’uso di questi agenti. Per la clamidia, si capisce meno sulla resistenza ai farmaci, o sulla correlazione tra i risultati dei test di resistenza e la probabilità di risposta clinica. Più di una preoccupazione è che la doxiciclina periodica potrebbe spostare la suscettibilità del Mycoplasma genitalium, una causa comune di uretrite non gonococcica negli uomini, così come tra gli organismi commensali, compresi quelli che possono causare malattie.
In sintesi, ci sono rischi e ci sono benefici. Per Craig, il cui sedere stava cominciando a bruciare per il deposito di antibiotico su cui era seduto, i secondi hanno superato i primi: se n’è andato con una prescrizione per la doxiciclina, istruzioni scritte dettagliate su come usarla, e raccomandazioni per una buona protezione solare nel caso in cui causasse fotosensibilità.