Dolore pelvico cronico e prostatite: sintomi, diagnosi e trattamento

Introduzione

La sindrome da dolore pelvico cronico (CPPS) e la prostatite cronica sono condizioni a lungo termine che sono poco comprese, difficili da trattare e per le quali non esiste attualmente una cura. Oltre a causare una serie di sintomi dirompenti – tra cui forti dolori, disfunzioni erettili e problemi urinari e intestinali – che i pazienti spesso trovano difficili da affrontare, possono avere un effetto deleterio sul benessere psicologico di un individuo.

Sindrome da dolore pelvico cronico

Questo dolore non maligno è percepito in strutture come i muscoli e i nervi della pelvi che è stato continuo o ricorrente per almeno sei mesi – la lunghezza minima di tempo perché il dolore pelvico sia considerato cronico. Percepito” indica che il paziente e il clinico, al meglio delle loro capacità dall’anamnesi, dall’esame e dalle indagini (se del caso) hanno localizzato il dolore come avvertito nella specifica area anatomica pelvica (Fall et al, 2010).

CPPS può comprendere diverse condizioni che causano dolore nelle diverse strutture anatomiche intorno alla prostata, compresi vari tipi di muscoli, nervi e strutture ossee nella pelvi, nell’addome e nella spina dorsale (Rees et al, 2015). Le cause non sono completamente comprese; non si pensa che la CPPS sia causata da un’infezione, ma una serie di altri fattori possono essere coinvolti (Prostate Cancer UK, 2015). Sono state descritte una serie di variazioni genetiche che possono spiegare il dolore pelvico cronico (Marszalek et al, 2009).

Prostatite

La prostatite, che è un fattore che contribuisce alla CPPS, è un insieme di sintomi che si pensa siano causati da un’infezione o infiammazione della ghiandola prostatica. È comune ma poco compreso (European Association of Urology, 2014; Pavone-Macaluso, 2007), e un peso significativo in termini di sintomi fisici, disagio emotivo e costi finanziari (Schaeffer, 2008; Calhoun et al, 2004; McNaughton Collins et al, 2001). Gli uomini con prostatite hanno una qualità di vita molto povera: è paragonabile a quella di persone con condizioni come l’angina instabile, la malattia infiammatoria intestinale o l’insufficienza cardiaca congestizia.

La condizione colpisce uomini di tutte le età, ma è più prevalente in quelli di età compresa tra 36 e 50 anni. La sua presentazione in alcuni uomini più anziani può essere dovuta a un normale ingrossamento della prostata; è noto che un aumento della pressione del detrusore è necessario per svuotare la vescica nella vescica ostruttiva, il che può predisporre gli uomini a un reflusso di urina nella ghiandola prostatica (Kirby et al, 1982).

Una revisione sistematica ha trovato una prevalenza dell’8,2% dei sintomi della prostatite (range 2,2-9,7%) in una popolazione di oltre 10.600 uomini (Krieger et al, 2008) mentre, tra aprile 2016 e marzo 2017, il team di infermieri specializzati di Prostate Cancer UK ha ricevuto 289 contatti da uomini in cerca di aiuto sulla prostatite.

La condizione può essere acuta o cronica, batterica o non batterica, e i sintomi possono presentarsi con o senza segni di infezione. Viene classificata come:

• prostatite batterica acuta;
• prostatite batterica cronica (rara);
• prostatite cronica non batterica/CPPS;
• prostatite infiammatoria asintomatica (Krieger et al, 1999).

Prostatite cronica

La prostatite cronica non batterica è il tipo più comune (Daniels et al, 2007; Clemens et al, 2005) ed è definita come dolore o fastidio urologico nella regione pelvica associato a sintomi urinari e/o disfunzione sessuale che dura almeno tre mesi (Krieger et al, 1999). Sebbene sia una condizione benigna, può ridurre gravemente la qualità della vita, in quanto i pazienti spesso sperimentano una notevole morbilità fisica e psicologica (PCUK, 2015).

La prostatite cronica è legata alla CPPS a causa dei seguenti possibili fattori causali:

• L’urina che entra nella ghiandola prostatica (Kirby et al, 1982); la cisti dell’utricolo prostatico e il dotto prostatico dilatato nella zona periferica della prostata devono essere riconosciuti come lesioni benigne della prostata e sono coinvolti nel reflusso di urina nella prostata (Inamura et al, 2016);
• Un’infezione che non risulta dai test;
• Infiammazione dei nervi intorno alla ghiandola prostatica;
• Problemi con i nervi che inviano segnali di dolore al cervello senza causa fisica;
• Stress e/o ansia;
• Problemi con, o danni precedenti ai muscoli del pavimento pelvico.

Sintomi e comorbilità

Il segno distintivo della prostatite cronica e della CPPS è il dolore persistente e invalidante (Kwon e Chang, 2013), ma entrambe le condizioni possono causare una vasta gamma di sintomi relativi al dolore, alla funzione urinaria, alla qualità della vita e alla disfunzione sessuale (Box 1 e 2). Ogni uomo è colpito in modo diverso e i sintomi possono essere costanti o intermittenti.

Molti meccanismi coinvolti nella CPPS hanno sede nel sistema nervoso centrale (EAU, 2014), motivo per cui è talvolta chiamata mioneuropatia pelvica. Gli uomini colpiti hanno maggiori probabilità di sviluppare allergie, fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica, sindrome dell’intestino irritabile e disturbi d’ansia come attacchi di panico e disturbo ossessivo-compulsivo (Sinclair, 2014).

L’infiammazione della prostata può causare un aumento dei livelli ematici di antigene prostatico specifico (PSA), che può causare ansia – poiché un livello elevato di PSA è un potenziale marker di cancro alla prostata. Tuttavia, si discute se l’infiammazione continua o ricorrente della prostata possa portare allo sviluppo del cancro alla prostata. Sono in corso studi per determinare se la riduzione dell’infiammazione può prevenire il cancro alla prostata (Walsh e Worthington, 2012).

Il dolore pelvico persistente e ricorrente può ridurre significativamente la qualità della vita (Turner et al, 2002), causando sonno disturbato, fatica, ritiro, isolamento sociale, vergogna, rabbia e depressione e, in alcuni casi, sentimenti suicidi (Wood, 2013).

Valutazione e indagini

La diagnosi clinica di CPPS e/o prostatite cronica si basa sulla storia del paziente e sull’esame fisico. Diverse indagini sono condotte per individuare i segni ed escludere altre patologie.

Sintom scoring

I pazienti sono normalmente valutati utilizzando il Chronic Prostatitis Symptom Index del National Institutes of Health degli Stati Uniti, che assegna un punteggio alle questioni relative al dolore, alla minzione e alla qualità della vita. I pazienti con prostatite cronica e/o CPPS non sono più considerati un gruppo omogeneo affetto da un’unica entità patologica, quindi uno strumento più recente, la classificazione UPOINT, è sempre più utilizzato (Nickel e Shoskes, 2009). Essa classifica segni e sintomi in sei domini:

• Urinario;
• Psicosociale;
• Organo specifico;
• Infezione;
• Neurologico/sistemico;
• Tenerezza.

Uno strumento affidabile per valutare i sintomi urinari è l’International Prostate Symptom Score.

Esami fisici

Se si sospetta una CPPS e/o una prostatite cronica, occorre eseguire un esame dell’addome e dei genitali esterni (Rees et al, 2015; National Institute for Health and Care Excellence, 2010) e un esame rettale digitale (Rees et al, 2015). Quest’ultimo può rivelare una prostata tenera alla palpazione; permetterà inoltre all’operatore sanitario di valutare la tenerezza dei muscoli del pavimento pelvico e la capacità di rilassarsi e contrarsi.

Test per escludere altre patologie

Gli studi di urodinamica possono dimostrare una diminuzione del flusso urinario, un rilassamento incompleto del collo vescicale e dell’uretra prostatica, e/o una pressione di chiusura uretrale anormalmente alta a riposo (Shergill et al, 2010). Per rilevare l’infezione, le indagini comuni includono un test dipstick delle urine e/o un campione di urina del primo mattino e secrezioni prostatiche espresse per la coltura/microscopia (Rees et al, 2015).

Si dovrebbe prendere in considerazione lo screening per le infezioni sessualmente trasmesse, e un tampone uretrale e una coltura se si sospetta un’uretrite (Rees et al, 2015).

Uroflometria, uretrografia retrograda e/o una scansione della vescica aiuteranno a escludere la ritenzione urinaria, mentre la cistoscopia può essere eseguita per escludere l’ostruzione dello sbocco vescicale, la stenosi del collo vescicale, il cancro della vescica o la stenosi uretrale (Rees et al, 2015).

La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata sono utili per escludere un ascesso prostatico (Venyo, 2011). Un certo numero di altri test può essere utile; per esempio, se il cancro alla prostata è una preoccupazione, un esame del sangue per misurare i livelli di PSA può essere intrapreso.

Fattori sessuali e psicologici

Fare una dettagliata storia sessuale è essenziale. I pazienti che rivelano informazioni su abusi sessuali devono essere gestiti con sensibilità e, con il loro consenso, devono essere coinvolte le agenzie competenti.

I pazienti dovrebbero anche essere valutati per l’impatto psicologico dei loro sintomi usando uno strumento appropriato come il Patient Health Questionnaire-9 per monitorare la gravità della depressione o il Generalised Anxiety Disorder Assessment a sette voci. Se sperimentano il basso umore e lo attribuiscono al dolore, può essere necessaria una gestione del dolore su base psicologica.

Gestione

I professionisti della salute nelle cure primarie sono nella posizione ideale per identificare la prostatite cronica/CPPS, spiegare ai pazienti le opzioni di trattamento disponibili e fornire una terapia appropriata e un supporto continuo. È essenziale combinare interventi fisici ed emotivi e/o psicologici, e adottare un approccio multiprofessionale.

Non ci sono trattamenti stabiliti che allevino costantemente i sintomi, ma le opzioni di trattamento stanno migliorando (Strauss e Dimitrakov, 2010). Tuttavia, ci sono stati pochi studi randomizzati controllati (RCT) incentrati sulla prostatite cronica/CPPS, quindi sono necessarie ulteriori ricerche.

La prostatite cronica e la CPPS possono essere refrattarie, nel qual caso richiedono un trattamento da parte di professionisti specializzati. Se le opzioni di trattamento farmacologico delineate di seguito sono inefficaci, i pazienti dovrebbero essere indirizzati alle cure secondarie (Rees et al 2015).

Le ‘3A’

Antibiotici, alfa-bloccanti e antinfiammatori – le ‘3A’ del trattamento farmacologico – sono tutti usati per trattare la prostatite cronica e la CPPS (Thakkinstian et al, 2012).

Gli antibiotici hanno potenzialmente un effetto moderato sul dolore, sui sintomi urinari e sulla qualità della vita, e dovrebbero essere considerati come opzione di trattamento iniziale (Rees et al, 2015).

Come gli antibiotici, gli alfa-bloccanti possono avere un effetto modesto sui sintomi urinari, sul dolore e sulla qualità della vita. Dovrebbero essere considerati come un’opzione di trattamento iniziale negli uomini con problemi di vuotamento, in quanto aiutano a rilassare i muscoli della prostata e del collo della vescica. Gli effetti collaterali includono:

• Riduzione o eiaculazione retrograda;
• Congestione nasale;
• Capogiri;
• Stanchezza.

Se non si vede alcun sollievo dei sintomi con la terapia con alfa-bloccanti entro 4-6 settimane, si dovrebbe considerare un alfa-bloccante alternativo.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene, sono talvolta prescritti. Anche se non ci sono forti prove che siano efficaci, alcuni uomini trovano che alleviano i sintomi come il dolore. Alcuni FANS sono disponibili al banco, ma gli uomini dovrebbero sempre discuterne con il loro medico a causa dei loro potenziali effetti collaterali (come irritazione dello stomaco e ulcere gastriche).

Altre opzioni di farmaci per alleviare il dolore

Alcuni farmaci possono alleviare il disagio o il dolore; a volte un farmaco da banco come il paracetamolo può essere efficace. Basse dosi di antidepressivi (come l’amitriptilina) o farmaci antiepilettici (come il gabapentin o il pregabalin) possono essere usati per trattare il dolore a lungo termine. Anche l’allopurinolo, che diminuisce i livelli di acido urico nel sangue, può alleviare il dolore e i sintomi urinari.

Trattare i sintomi urinari

Un recente studio su uomini con CPPS/prostatite cronica ha concluso che la qualità della vita è più influenzata dal dolore che dai sintomi urinari (Wagenlehner et al, 2013). Tuttavia, i sintomi urinari hanno ancora bisogno di essere studiati e dovrebbero essere gestiti in linea con le linee guida sui sintomi del tratto urinario inferiore negli uomini (NICE, 2010).

Trattare la disfunzione erettile

La disfunzione erettile è una preoccupazione importante negli uomini con prostatite e dovrebbe essere gestita secondo le linee guida della British Society for Sexual Medicine (2013).

Chirurgia

Le prove sull’utilità della chirurgia sono molto limitate. Le tecniche includono:

• Prostatectomia;
• Resezione transuretrale della prostata;
• Ultrasuoni transrettali focalizzati ad alta intensità;
• Abbattimento transuretrale della prostata con ago;
• Termoterapia microonde transuretrale.

Tuttavia, sono necessari grandi RCT prima di poter trarre conclusioni definitive sulla loro efficacia (Rees et al, 2015).

Terapie complementari

Terapie complementari possono anche essere utili. L’agopuntura sembra essere un’opzione di trattamento sicura, efficace e duratura quando si tratta di ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita negli uomini con prostatite cronica/CPPS refrattaria (Chen e Nickel, 2003).

La terapia con il bioflavonoide quercetina è ben tollerata e fornisce un significativo miglioramento sintomatico nella maggior parte degli uomini con sindrome da dolore pelvico cronico (Shoskes et al, 1999).

Un semplice rimedio come l’integratore a base di erbe serenoa repens (saw palmetto) è stato riportato per avere un effetto rilassante sulla muscolatura liscia dello sfintere urinario, un forte effetto antinfiammatorio e un effetto antiproliferativo (Wagenlehner et al, 2011).

Tecniche fisiche come la fisioterapia specializzata e il biofeedback possono aiutare gli uomini ad ottenere un migliore controllo dei muscoli del pavimento pelvico. Non ci sono prove, tuttavia, a sostegno dell’uso del massaggio prostatico ripetitivo (Rees et al, 2015).

Terapie psicologiche

I pazienti che hanno condizioni croniche spesso hanno bisogno di regolare le loro aspirazioni così come di adattare il loro stile di vita e le condizioni di lavoro. Molti si addolorano per la loro situazione, altri hanno un’angoscia prolungata e sviluppano disturbi psichiatrici – più comunemente depressione o ansia (Turner e Kelly, 2000). La consulenza e la terapia cognitivo-comportamentale possono essere prese in considerazione e vi si può accedere tramite il medico di base, che può indirizzare i pazienti a specialisti appropriati.

Autogestione e cambiamenti dello stile di vita

Una serie di misure di autogestione possono alleviare i sintomi (Box 3). Può essere utile per i pazienti tenere un diario dei sintomi, dell’assunzione di cibo e liquidi, dell’esercizio fisico intrapreso e della quantità di stress provato; questo li aiuterà a identificare ed evitare i fattori scatenanti (PCUK, 2015). Alcuni trovano utili i forum online e i gruppi di supporto tra pari, come quelli forniti dalla British Prostatitis Support Association.

Sostegno olistico

Riconoscere e gestire le dimensioni emotive e psicologiche delle condizioni a lungo termine può essere impegnativo sia per i pazienti che per gli operatori sanitari.

Che si tratti di cure primarie o secondarie, gli operatori sanitari devono sviluppare una comprensione di ciò che gli uomini con prostatite cronica o CPPS sperimentano, in modo da poter offrire un adeguato supporto fisico, psicologico ed emotivo. L’educazione e il sostegno aiuteranno i pazienti a capire la loro condizione e a gestire i sintomi spesso dirompenti. Mostrare empatia, sostenere i pazienti con il trattamento, incoraggiarli con cambiamenti nello stile di vita e identificare utili terapie complementari aiuterà a dare speranza e ad aiutare i pazienti a ottenere il controllo della loro condizione e ad affrontarla meglio.