Abstract
La displasia fibrosa è una malattia ossea non ereditaria in cui la differenziazione anormale degli osteoblasti porta alla sostituzione del midollo normale e dell’osso spugnoso con osso immaturo con stroma fibroso. La displasia fibrosa monostatica rappresenta il 28% delle costole. È spesso asintomatica e rilevata incidentalmente sulle radiografie. Come per molte anomalie ossee, può essere sovrapposta dalla formazione di cisti ossee aneurismatiche. Riportiamo il caso di una signora di 70 anni che ha presentato un gonfiore sulla parete toracica della durata di 20 anni e un improvviso aumento delle dimensioni per 8 mesi. Radiologicamente, la radiografia e la TAC hanno mostrato una lesione espandibile della cavità midollare con un centro di vetro smerigliato e un assottigliamento della corteccia della quinta costa. La lesione resecata era una massa espansa solida, ben definita, grigio-bianca, che sostituiva la cavità midollare. Istopatologicamente, sono state viste aree di fuso fibroso benigno con trabecole ossee irregolari disorganizzate. Sono stati notati anche spazi emorragici rivestiti da cellule giganti multinucleate simili agli osteoclasti. La diagnosi era displasia fibrosa con cambiamenti di cisti ossee aneurismatiche. Anche se la displasia fibrosa con cisti ossea aneurismatica è rara, dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della lesione solitaria della costola in rapida crescita.
1. Introduzione
La displasia fibrosa (FD) è un disordine osseo non ereditario in cui la differenziazione anormale degli osteoblasti porta alla sostituzione del normale midollo e dell’osso spugnoso con un osso immaturo intrecciato con stroma fibroso. Può essere monostatico (osso singolo) o poliostatico (ossa multiple). Qualsiasi osso può essere colpito, l’osso lungo, il cranio e le costole più spesso. La FD delle costole rappresenta fino al 30% di tutti i tumori benigni della parete toracica e le forme monostatiche sono circa quattro-sei volte più comuni delle forme poliostatiche. Di solito è un reperto incidentale di imaging. Tuttavia, può essere complicato da una frattura patologica e raramente da un cambiamento maligno. Può anche essere associato a cisti ossee aneurismatiche (ABC). L’ABC è una lesione vascolare rara, benigna e considerata secondaria a certe lesioni ossee patologiche. Anche se il meccanismo della comparsa di FD con ABC è sconosciuto, ci sono rapporti che una forma secondaria di ABC può derivare da un’interruzione della circolazione ossea causata dalla lesione primaria. Lo sviluppo di ABC in FD può accelerare il corso della presentazione e può portare ad una rapida crescita, suggerendo un cambiamento maligno. Riportiamo un caso di FD monostatico con cambiamenti ABC in una signora di 70 anni che ha presentato con un improvviso aumento delle dimensioni del gonfiore di 20 anni di durata sulla parete del torace da 8 mesi.
2. Case Report
Una signora di 70 anni è venuta con un improvviso aumento delle dimensioni del gonfiore di 20 anni di durata sul lato sinistro del petto da 8 mesi. Radiologicamente, la radiografia e la tomografia computerizzata (CT) hanno mostrato una lesione intramidollare lobulata ed espansiva con un centro di vetro smerigliato e un assottigliamento della corteccia che si origina dalla faccia anterolaterale della quinta costa sinistra (Figure 1(a) e 1(b)). La lesione con resezione parziale della 5a costa è stata eseguita. L’aspetto grossolano era una massa espansiva solida e ben definita di colore grigio-bianco che misurava 10 × 9 cm e sostituiva la cavità midollare con aree di emorragia. La massa era circondata da una corteccia ossea sottile che non ha invaso le strutture circostanti (Figura 2). La radiografia del campione ha confermato l’integrità della lesione e l’assenza di estensione dei tessuti molli (Figura 3(a) e 3(b)). Istologicamente, la lesione consiste di componenti ossee e fibrose. La componente ossea consiste in spicole irregolari disorganizzate “alfabeto cinese” di osso intrecciato separate da abbondante stroma fibroso (Figura 4(a)). La componente fibrosa è composta da cellule fusate citologicamente blande senza atipie di cellule stromali (Figura 4(b)). Sono stati visti spazi emorragici rivestiti da cellule giganti multinucleate simili a osteoclasti di cambiamenti ABC (Figura 5(a) e 5(b)). Si è notato un periostio intatto con osso lamellare ospite e nessuna estensione dei tessuti molli (Figura 5(c)). La diagnosi finale era displasia fibrosa con cambiamenti di cisti ossee aneurismatiche.
(a)(a)
(b)(b)
(a)
(b)
(a) raggi X-raggi X e (b) TC-lobulata, lesione intramidollare espansiva (freccia) con centro di vetro smerigliato e assottigliamento della corteccia derivante dall’aspetto anterolaterale della quinta costa sinistra.
Gross: massa espansa solida, ben definita, grigio bianca, che sostituisce la cavità midollare della costa (freccia) con aree di emorragia.
(a)
(b)
(a)
Il campione a raggi X((a) e (b)) che mostrano la lesione intatta senza estensione dei tessuti molli.
(a)
(b)
(a)
Microscopia, (a) Spicole “alfabeto cinese” di osso intrecciato (frecce) separate da abbondante stroma fibroso (H&E, 20x). (b) Nessuna atipia delle cellule stromali (H&E, 100x).
(a)(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
Microscopia, (a) FD (a sinistra) Con ABC (a destra) cambia – spazi emorragici rivestiti da cellule giganti multinucleate simili a osteoclasti (frecce) (H&E, 20x). (b) Cellule giganti multinucleate simili a osteoclasti che rivestono gli spazi emorragici (frecce) (H&E, 100x). (c) Periostio intatto con osso lamellare ospite e nessuna estensione dei tessuti molli (H&E, 20x).
3. Discussione
La displasia fibrosa (FD) è un disturbo scheletrico benigno, descritto da Lichtenstein nel 1938 e Lichtenstein e Jaffe nel 1942. Rappresenta lo 0,8% dei tumori ossei primari e il 7% di quelli benigni. FD è una forma monostatica nel 70-80% dei casi e poliostatica nel 20-30% dei casi. Ampio range di età di presentazione tra 10 e 70 anni, con il 75% dei pazienti che si presentano prima dei 30 anni. È stato riconosciuto che sia la FD monostatica che quella poliostatica sono processi non neoplastici associati a mutazioni attivanti postzigotiche delle proteine G trasduttrici di segnali codificate da GNAS1 sul cromosoma 20. Gli osteoblasti che portano questa mutazione mostrano una maggiore proliferazione e una differenziazione inappropriata che ha portato alla matrice ossea fibrotica. Nella sua forma poliostotica, FD può essere associata alla sindrome di McCune-Albright (FD poliostotica, macchie café-au-lait e disfunzioni endocrine) e alla sindrome di Mazabraud (FD poliostotica e mixomi dei tessuti molli). Le lesioni più estese e aggressive si trovano comunemente nella FD poliostatica, che può colpire da un minimo di due ossa fino al 75% dello scheletro, coinvolgendo prevalentemente il femore, la tibia, il bacino e il piede. Le lesioni poliostotiche progrediscono in numero e dimensioni fino alla maturità scheletrica e poi di solito diventano quiescenti. Le FD monostatiche non complicate sono generalmente asintomatiche e di solito non causano deformità significative. Di regola, la monostatica non si trasforma nella forma poliostatica. Le lesioni non aumentano di dimensioni nel tempo e la malattia diventa inattiva alla pubertà. I siti più comuni di coinvolgimento includono le costole (28%), il femore prossimale (23%) e le ossa cranio-facciali (20%). Il coinvolgimento solitario di altre ossa è insolito. La FD monostatica nelle ossa lunghe si verifica più frequentemente nell’adolescenza. Nelle mascelle si trova principalmente all’inizio della vita adulta. Si presenta più tardi nelle costole, probabilmente perché è spesso asintomatica in questa sede.
L’aspetto lordo della FD è una massa solida grigio-bianca che sostituisce la cavità midollare ed è circondata da osso corticale. Istopatologicamente, la lesione appare ben circoscritta e nettamente delineata dall’osso lamellare ospite. È composta da tessuto fibroso uniformemente cellulare contenente una proliferazione di cellule fusate blande e uniformi con una scarsa attività mitotica. Sparsi nella matrice fibrosa ci sono lamelle o nidi arrotondati di osso intrecciato senza una significativa cerchiatura osteoblastica. C’è una certa variabilità morfologica nelle spicole di osso intrecciato. Il modello classico e più comunemente visto è quello di spicole curvilinee, “alfabeto cinese” di osso intrecciato separate da abbondante stroma fibroso. Meno comunemente, l’osso intrecciato può essere depositato in lamelle sclerotiche interconnesse, corpi cementoidi, o in spicole ordinate e parallele.
Le caratteristiche di imaging della FD sono caratteristiche, anche se non specifiche, e dipendono dall’istopatologia sottostante di una data lesione. Le radiografie mostrano un allargamento fusiforme unilaterale del midollo, deformità con ispessimento corticale e aumento della trabecolatura. Un caratteristico aspetto “ground-glass” è creato dalla miscela di osso intrecciato e componenti fibrosi che sostituiscono lo spazio midollare. Il grado di nebulosità è direttamente correlato all’istopatologia sottostante. Le lesioni più radiolucenti sono composte da elementi prevalentemente fibrosi, mentre le lesioni più radiopache contengono una proporzione maggiore di osso intrecciato. La calcificazione amorfa o irregolare è spesso vista nella lesione alla TAC. La risonanza magnetica (RM) è utile per definire con precisione l’intera estensione della lesione. L’intensità del segnale varia da bassa ad alta sulle immagini pesate in T2, ma tipicamente è bassa nelle aree di coinvolgimento della lesione sulle immagini pesate in T1.
L’aumento improvviso dello sviluppo della FD già esistente sarà dovuto all’ABC sovrapposto o alla trasformazione maligna. L’ABC è una massa insolita benigna che ha il potenziale per una rapida crescita, distruzione ossea ed estensione nei tessuti molli adiacenti. Le masse contengono una rete di cisti multiple piene di sangue e rivestite da fibroblasti e cellule giganti multinucleate di tipo osteoclastico. La maggior parte dei casi riportati sono classificati come primari, ma circa il 20%-30% sono secondari a una lesione preesistente identificabile. Le lesioni secondarie comunemente associate all’ABC sono il tumore a cellule giganti dell’osso, il condroblastoma, il fibroma condromixoide e la FD. I cambiamenti emodinamici che avvengono in queste lesioni preesistenti contribuiscono alla formazione di fistole artero-venose; l’espansione dell’osso segue dall’aumento della pressione intraosseovascolare.
La trasformazione maligna con rapida espansione dell’osso è stata riportata in circa lo 0,5% dei pazienti con FD monostatico ma in quasi il 4% di quelli con sindrome di McCune-Albright. Può svilupparsi dopo l’irradiazione delle ossa coinvolte. La trasformazione maligna è più comune a osteosarcoma, anche se fibrosarcoma, condrosarcoma, o istiocitoma fibroso maligno notato. La diagnosi differenziale importante da considerare clinicamente, radiologicamente e istologicamente è l’osteosarcoma di basso grado. Si raccomanda la correlazione degli studi di imaging e istologici. I cambiamenti radiografici che suggeriscono la malignità includono regioni litiche in zone precedentemente mineralizzate, calcificazione intralesionale, reazione periostale, rottura corticale e una massa di tessuto molle. Istologicamente, l’osteosarcoma di basso grado è più cellulare; citologicamente, è più atipico; e mitoticamente, è più attivo di FD. Inoltre, le spicole regolarmente distanziate dell’osso intessuto viste in FD non sono presenti nell’osteosarcoma, dove l’osteoide maligno è spesso depositato in trabecole più ampie e irregolari.
Il trattamento della FD per lesioni asintomatiche e stabili dovrebbe essere semplicemente monitorato. La chirurgia è indicata solo per la biopsia di conferma, la correzione della deformità, il fallimento della terapia non chirurgica, la prevenzione dei cambiamenti patologici, e/o l’eliminazione delle lesioni sintomatiche. Quando la chirurgia non è possibile e nella forma poliostatica, la terapia con bifosfonati è indicata con effetti positivi sulla densità ossea e la riduzione del dolore. Tuttavia, una gestione chirurgica è preferibile per la FD della localizzazione delle costole in quanto la semplice sorveglianza può sollevare il difficile problema della diagnosi differenziale con i tumori maligni .
Il nostro caso ha quindi dato luogo ad un aumento improvviso dello sviluppo di una FD già esistente con alterazioni emodinamiche da parte dell’ABC, clinicamente presentato come lesione maligna.
4. Conclusione
Lo sviluppo di ABC in FD accelererà il corso della presentazione clinica. La FD con ABC dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della lesione solitaria delle costole in rapida crescita. Nella FD monostatica sintomatica delle costole, il segmento osseo coinvolto dovrebbe essere escisso per escludere la malignità e per alleviare i sintomi. La conoscenza delle varie apparenze, complicazioni e associazioni di FD è importante per assicurare una diagnosi accurata e una gestione appropriata nella localizzazione delle costole.