LETTERS TO THE EDITOR
Diclofenac colite acuta
Parole chiave: Colite. Diclofenac. Sanguinamento gastrointestinale inferiore
Parole chiave: Colite. Diclofenac. Emorragia gastrointestinale inferiore.
Signor direttore:
Gli effetti tossici dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non sono limitati alla mucosa gastrica, ma qualsiasi porzione del tratto digestivo può essere interessata, come illustra il seguente caso.
Un uomo di 69 anni è stato consultato per dolori all’epigastrio e all’ipocondrio destro, insieme ad anoressia e perdita di peso non quantificata della durata di 2 mesi. Non ha riferito alterazioni nel ritmo delle feci o cambiamenti nell’aspetto delle feci. Era iperteso e veniva trattato con telmisartan. L’esame fisico ha rivelato un’epatomegalia dura. Una TAC toracoaddominale ha mostrato noduli multipli epatici e polmonari. L’esame citologico di un campione ottenuto tramite puntura e aspirazione epatica ha mostrato cellule di carcinoma. I livelli di alfa-fetoproteina nel siero erano normali, così come la gastroscopia. A causa del dolore addominale, è stato iniziato un trattamento con diclofenac orale a rilascio ritardato (200 mg/giorno). Dodici giorni dopo la paziente ha presentato una rettorragia. Una colonscopia ha mostrato ulcerazioni multiple, con mucosa friabile e detriti ematici in tutto il colon discendente, tranne il retto, che è stato rispettato. Lo studio istologico di queste lesioni ha mostrato un tessuto di granulazione cronica di natura non specifica. Le colture delle feci e la determinazione della tossina di Clostridium difficile nelle feci erano negative. Il diclofenac è stato sostituito dal tramadolo. La rettorragia cessò in quattro giorni e una nuova colonscopia eseguita nove giorni dopo la prima mostrò una diminuzione significativa del numero e dell’intensità delle ulcerazioni, senza friabilità della mucosa colonica alla frizione e con un modello vascolare conservato. Le nuove biopsie sono state riportate come colite segmentale aspecifica lieve.
Nel caso presentato, la risoluzione dei sintomi e il rapido miglioramento dei risultati colonscopici dopo il ritiro del diclofenac hanno permesso l’associazione dell’uso di diclofenac con lo sviluppo della colite.
La tossicità colonica dei FANS è molto varia. Su un colon normale possono produrre coliti eosinofile, pseudomembranose, aspecifiche, ischemiche, collagene, ulcere e perforazioni; sui diverticoli, complicazioni come perforazioni, fistole o emorragie. Infine, i FANS possono riattivare le malattie infiammatorie intestinali (1).
Un recente studio ha stimato che 1 su 1.200 utilizzatori di FANS sviluppa una colite legata ai FANS (2). Il tempo dall’uso dei FANS all’insorgenza della tossicità del colon varia da pochi giorni a diversi anni (2,3). Tuttavia, in un’analisi di 78 coliti indotte da FANS, solo l’8% dei casi ha sviluppato la malattia entro i primi 3 mesi di trattamento (2). L’espressione clinica della colopatia da FANS è varia: anemia da carenza di ferro, test del sangue occulto fecale positivo, dolore addominale, perdita di peso, abitudini intestinali alterate (3), diarrea o rettorragia, che possono anche portare alla morte del paziente (4). La colonscopia mostra formazioni pseudodiaframmatiche, stenosi del colon (3), ulcerazioni o semplicemente infiammazione della mucosa, con una predilezione per il cieco e il colon ascendente, con il retto rispettato fino al 30% dei casi (2). L’esame istopatologico può mostrare evidenza di infiammazione cronica, che può essere scambiata per malattia infiammatoria intestinale (2).
La colite è stata riportata dopo il trattamento con praticamente tutti i tipi di FANS, anche se l’effetto deleterio degli inibitori selettivi della COX-2 sul colon rimane da definire. In uno studio randomizzato in doppio cieco su 4.573 pazienti trattati con celecoxib o diclofenac, non c’era una differenza significativa nell’incidenza di diarrea (0,25 contro 0,18%, rispettivamente), anche se era stato progettato per valutare principalmente le complicazioni gastroduodenali (5).
La diagnosi di colopatia da FANS è di esclusione ed è supportata dalla risoluzione delle manifestazioni cliniche entro pochi giorni quando il farmaco causale è sospeso.
S. Bielsa Martín, J. M. Porcel Pérez, A. B. Madroñero Vuelta e M. J. Planella Rubinat1
Servizio di Medicina Interna. 1Sezione digestiva. Ospedale Universitario Arnau de Vilanova. Lleida
Bibliografia
1. Bjarnason I, Hayllar J, Macpherson AJ, Russell AS. Effetti collaterali dei farmaci antinfiammatori non steroidei sull’intestino tenue e crasso nell’uomo. Gastroenterologia 1993; 104: 1832-43.
2. Gleeson MH, Davis AJM. Farmaci antinfiammatori non steroidei, aspirina e colite di nuova diagnosi: uno studio caso-controllo. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 817-25.
3. Byrne MF, McGuinness J, Smyth CM, Manning DS, Sheehan KM, Bohra SG, et al. Diaframmi e ulcerazioni indotte da farmaci antinfiammatori non steroidei nel colon. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1265-9.
4. Katsinelos P, Christodoulou K, Pilpilidis I, Xiarchos P, Papagiannis A, Dimiropoulos S, et al. Colopatia associata all’uso sistemico di farmaci antinfiammatori non steroidei. Un’entità sottovalutata. Hepatogastroenterology 2002; 49: 345-8.
5. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton A, et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Lo studio di classe: uno studio controllato randomizzato. JAMA 2000; 284: 1247-55.