Definire approssimativamente dosi equivalenti di antidepressivi è abbastanza impegnativo. Un team di revisione Cochrane ha intrapreso un’analisi dettagliata basata su studi randomizzati.1 Il loro valore faticosamente calcolato è mostrato nella colonna centrale della tabella, con approssimazioni clinicamente pratiche sulla destra. (Gli studi disponibili non permettevano calcoli per il citalopram o la duloxetina).
Molti professionisti considerano 20 mg di fluoxetina una dose inadeguata per uno studio completo. Essi aumenterebbero abitualmente fino a 40 mg prima di permettere una conclusione di “già fatto, già fatto”. Per estensione, la tabella di equivalenza delle dosi potrebbe suggerire che le dosi nella colonna di destra sono minime per la sperimentazione di ciascuno di questi farmaci. Ma un esame dei dati disponibili non supporta questa pratica. Infatti, 5 mg di fluoxetina potrebbero essere sufficienti.
Per i farmaci con relazioni dose-risposta piatte, una dose bassa può fornire la stessa opportunità di miglioramento di una dose più alta. Per esempio, da compilazioni di studi randomizzati a dose fissa, lo psicofarmacologo Sheldon Preskorn2 ha preparato 3 grafici molto importanti, disponibili online, che non mostrano ulteriori benefici oltre le dosi di sertralina a 50 mg, paroxetina a 20 mg, o fluoxetina a 5 mg.2 In una rigorosa revisione di questi e altri dati, la svizzera Patricia Berney3 è ancora più ferma: conclude che nessuno di questi farmaci garantisce aumenti di dose quando una bassa dose iniziale è inefficace. Le prove disponibili semplicemente non supportano questa pratica, anche se un sondaggio ha rilevato che l’80% dei medici lo farebbe per un paziente con una risposta minima a 4 settimane.3
Siccome aumentare la dose degli SNRI può aumentare anche la pressione sanguigna, l’analisi della dottoressa Berney solleva qualche dubbio su questo approccio comune. Suggerisce che 75 mg può essere una dose adeguata per la sperimentazione completa della venlafaxina. Prima di respingere la sua analisi sulla base di questo numero basso, date un’occhiata al suo documento, full-text online. Esamina molto da vicino ciascuno degli studi disponibili.
Tuttavia, in un’interessante svolta logica su tutto questo, i dottori Solvason e DeBattista4 di Stanford spiegano che la mancanza di prove di un aumento del beneficio con un aumento della dose non argomenta direttamente contro l’aumento della dose prima di rinunciare e andare avanti. Fanno notare che gli studi sul dosaggio farmaceutico sono generalmente alimentati per dimostrare la non inferiorità. Rilevare differenze relativamente piccole nell’efficacia tra le dosi (cioè, una relazione dose-risposta) richiederebbe dimensioni del campione nell’ordine delle centinaia, non la norma in questi studi.
In base a questa logica, Solvason e DeBattista concludono che aumentare i dosaggi nei pazienti che non rispondono a una dose iniziale non è irragionevole. Ma sottolineano anche che, sulla base dei dati che abbiamo per gli SSRI, “rimanere semplicemente sulla dose minima terapeutica… può migliorare la risposta tanto quanto aumentare la dose “4 (Optimal Dosing of Antidepressant Classes; paragrafo 2, online).
In altre parole, se il paziente non sta migliorando con una dose iniziale (per esempio, fluoxetina 10 mg, sertralina 50 mg, escitalopram 5 mg), raddoppiare la dose nei non rispondenti è ragionevole. Infatti, oltre l’80% dei medici farebbe proprio questo.5 Ma non aumentare, se si può trovare un modo per sostenere terapeuticamente un paziente mentre si aspetta altre 2 o 4 settimane, è altrettanto giustificato. Aumentare gli SRI oltre queste dosi per fornire una “prova adeguata” non è basato sull’evidenza.
Altre due conclusioni da trarre da tutto questo: primo, suggerire che i colleghi delle cure primarie non usano dosi adeguate di antidepressivi non è giustificato. Potrebbe essere stato, ai tempi degli antidepressivi triciclici, che hanno soglie minime dimostrabili basate sui livelli di sangue. Ma le analisi qui citate non supportano questa rimostranza delle cure primarie per i moderni antidepressivi.
In secondo luogo, un correlato scoraggiante: forse non dovremmo congratularci con noi stessi se nelle consultazioni sosteniamo l’aumento delle dosi di antidepressivi e osserviamo i pazienti migliorare. I dati di dose-risposta suggeriscono che altri fattori sono più probabili per spiegare quei guadagni.
Disclosures:
Dr Phelps è direttore del programma di disturbi dell’umore a Samaritan Mental Health in Corvallis, OR. È l’editore della sezione disturbi bipolari per Psychiatric Times.