Le lesioni da stress tibiale sono diventate un motivo sempre più frequente per le visite agli uffici e alle cliniche di medicina dello sport negli ultimi dieci anni. Purtroppo, questi pazienti spesso lasciano l’ufficio con una diagnosi di stecca di tibia. Questa “diagnosi” aspecifica ha poca utilità clinica alla luce della comprensione attuale del dolore alle gambe indotto dall’esercizio e, in particolare, delle lesioni da stress tibiale. Il termine “shin splints” descrive semplicemente un sintomo di lesione da stress tibiale e ha poco valore clinico o diagnostico. I ricercatori hanno proposto molti termini alternativi alle stecche di tibia nel corso degli anni. La maggior parte dei termini ha una base anatomica e/o fisiopatologica più descrittiva. Questi termini includono la sindrome da stress tibiale, la sindrome da stress tibiale mediale, la sindrome tibiale mediale, la sindrome del tibiale posteriore, la sindrome del soleo e la periostite tibiale. La sindrome da stress tibiale o la sindrome da stress tibiale mediale sono i termini che la maggior parte degli autori e dei clinici di medicina dello sport attualmente privilegiano da quando Mubarek ha introdotto il termine (accreditato a Drez) nel 1982.1 Una diagnosi di sindrome da stress tibiale mediale (MTSS) esclude specificamente la sindrome compartimentale da sforzo e la frattura da stress tibiale (TSF). Essa offre la descrizione più accurata dell’anatomia coinvolta e della presunta fisiopatologia di questa forma più comune di lesione da stress tibiale. Con questi punti in mente, diamo un’occhiata più da vicino all’approccio diagnostico e terapeutico della MTSS. Una familiarità con lo stato attuale delle conoscenze relative al dolore alle gambe indotto dall’esercizio fisico, un’anamnesi e un esame fisico logico e ben diretto, nonché test speciali appropriati, aiuteranno a escludere altre cause di dolore alle gambe indotto dall’esercizio fisico che esulano dallo scopo di questo articolo (vedere “Exercise-Induced Leg Pain: A Differential Diagnosis” di seguito).2 Sebbene non si debba escludere alcuna causa potenziale di dolore cronico alle gambe indotto dall’esercizio fisico senza un’anamnesi e un esame fisico approfonditi, certamente si dovrebbe avere un indice di sospetto più elevato per le cause più comunemente incontrate: MTSS, TSF e sindrome compartimentale da sforzo (ECS). Tenete anche presente che due o più di queste condizioni possono esistere contemporaneamente (per esempio MTSS e ECS) o in sequenza (per esempio MTSS e TSF), causando la sovrapposizione dei sintomi e offuscando la diagnosi. Una conoscenza approfondita dell’anatomia e della biomeccanica, così come una comprensione delle lesioni specifiche, aiuterà il medico a distinguerle. La parte inferiore della gamba è seconda solo al ginocchio come sede più comune di lesioni da corsa.3 Tuttavia, è stato difficile stabilire l’incidenza precisa di MTSS (in particolare nella popolazione generale) a causa di definizioni incoerenti della condizione e l’uso vario della terminologia in passato. Studi recenti riportano un’incidenza fino al 35% di MTSS nelle reclute militari che si allenano attivamente e il 13% nei corridori civili.4 Bennett ha esaminato i corridori di corsa campestre delle scuole superiori nel corso di una stagione e ha riscontrato che il 12% ha sviluppato la STM (il 19% nelle femmine).5 L’analisi retrospettiva di Taunton su oltre 2.000 lesioni da corsa ha classificato la STM come la quinta lesione più comune e, se combinata con la STF, sarebbe la terza lesione più comune dietro solo alla sindrome da dolore femoro-rotuleo e alla sindrome da attrito della banda ileotibiale.6 In qualsiasi misura, le lesioni da stress tibiale rappresentano una causa significativa di dolore alle gambe indotto dall’esercizio. La maggior parte degli studi recenti classificano la MTSS come la causa principale del dolore cronico alle gambe indotto dall’esercizio davanti alla TSF e all’ECS. Ho scoperto che questo è il caso anche nella mia esperienza personale. I corridori rappresentano la maggior parte dei casi di MTSS che si vedono nelle pratiche di medicina dello sport, anche se qualsiasi corsa, salto o sport con i tacchetti può contribuire ai casi di MTSS.
Che cosa rivelano alcuni fattori di rischio chiave su MTSS e TSF
Le donne hanno almeno il doppio delle probabilità di sviluppare MTSS rispetto agli uomini, soprattutto se hanno un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 21 kg/m2.5-7 Tuttavia, il sesso femminile è solo uno dei molti fattori di rischio aumentato che i ricercatori hanno proposto. La maggior parte degli studi che hanno esaminato i fattori di rischio per le lesioni da stress tibiale si sono concentrati sulla TSF, anche se la MTSS può essere collegata a molti di questi. In genere, questi studi hanno suddiviso questi fattori di rischio in categorie estrinseche e intrinseche. I fattori estrinseci includono: errori di allenamento (per quanto riguarda la frequenza, la durata e l’intensità); il tipo di superficie e l’inclinazione; il tipo e l’usura delle scarpe. I fattori intrinseci includono: fattori endocrini (e la loro relazione con la triade di amenorrea, disordini alimentari e osteoporosi); geometria e densità ossea; anomalie strutturali e biomeccaniche; stato nutrizionale e precedenti corse e infortuni. La maggior parte di questi fattori di rischio sono stati ben documentati, in particolare per quanto riguarda la TSF. Tuttavia, vorrei dare uno sguardo più da vicino a tre fattori di rischio specifici che hanno un impatto sulla TSF. Infatti, alcuni di questi fattori di rischio possono aiutare a far luce sulla relazione tra MTSS e TSF. Diminuzione della densità regionale del midollo osseo. Studi recenti hanno dimostrato che gli atleti con MTSS hanno dimostrato una minore densità del midollo osseo nella regione interessata delle loro tibie rispetto ai controlli non atletici e atletici.4 Tuttavia, questa scoperta era veramente regionale in quanto gli atleti con MTSS e diminuzione della densità del midollo osseo regionale in realtà avevano una densità del midollo osseo superiore al normale in altre regioni come ci si aspetterebbe negli atleti. Inoltre, la diminuzione della densità del midollo osseo regionale è aumentata dopo il recupero. Tuttavia, è incerto se questo è una causa o un risultato di MTSS. È interessante notare che c’era una diminuzione della densità del midollo osseo nella gamba non colpita tra quelli con unilaterale MTSS.4 Questo suggerisce la diminuzione della densità del midollo osseo regionale ha preceduto (e forse causato) la MTSS. In entrambi i casi, sembra esserci una chiara associazione tra MTSS e densità midollare tibiale localmente diminuita. Geometria ossea. Diversi studi hanno dimostrato una relazione tra aree trasversali tibiali più piccole e lesioni da stress tibiale.8-11 Le ossa lunghe con diafisi strette si piegano in misura maggiore quando vengono caricate rispetto a quelle con diafisi più larghe. Questo supporta la teoria della flessione tibiale delle lesioni da stress tibiale. Questa teoria suggerisce che i carichi ripetitivi cronici che inducono la flessione tibiale causano lo stress osseo intorno al sito in cui si verifica la massima flessione. Questo corrisponde alla posizione più comune per le MTSS. Questa teoria fornisce anche il supporto per il legame fisiopatologico tra MTSS e TSF. Anomalie biomeccaniche e disallineamenti strutturali. Nonostante la comune accettazione dei contributi biomeccanici/strutturali allo sviluppo delle lesioni da stress tibiale e di altre condizioni della gamba indotte dall’esercizio fisico, continuano ad esserci dati contrastanti nella letteratura attuale, in relazione all’identificazione di specifici fattori di rischio biomeccanici. I ricercatori hanno prestato molta attenzione alle anomalie biomeccaniche, in particolare all’eccessiva pronazione dell’articolazione subtalare (sia in termini di grado che di velocità) e alla sua relazione con le lesioni da stress tibiale. Tuttavia, solo due studi prospettici hanno dimostrato una relazione tra eccessiva pronazione dell’articolazione subtalare e MTSS.5,7 Altri studi sono stati inconcludenti o contrastanti a questo proposito. Nonostante l’accettazione generale e l’ampio uso delle ortesi del piede nel trattamento degli atleti con lesioni da stress tibiale, i benefici percepiti di questi dispositivi (riduzione della frequenza delle lesioni, miglioramento dell’allineamento scheletrico, ammortizzazione dell’impatto e feedback sensoriale) sono attualmente basati su prove scientifiche limitate. Ovviamente, sono necessarie ulteriori ricerche in quest’area.
Che cosa rivela la ricerca sulla fisiopatologia dell’MTSS
Anche se il sito anatomico dell’MTSS è ben noto, né l’esatto meccanismo fisiopatologico né la specifica lesione patologica sono completamente compresi. Tradizionalmente, i ricercatori credevano che il meccanismo sottostante fosse un microtrauma ripetitivo al periostio e agli attacchi fasciali come risultato delle forze di trazione del soleo (principalmente) e del flessore digitorum longus.12 Tuttavia, recenti studi di risonanza magnetica e istiologici non hanno supportato questa teoria basata sulla trazione periostale della MTSS. Infatti, questi studi non riescono a dimostrare l’infiammazione periostale.13,14 C’è una crescente quantità di prove che suggeriscono che la STM, come la TSF, è una reazione di stress osseo causata da carichi ripetitivi cronici che inducono forze di flessione tibiale. Si tenga presente che la massima flessione tibiale si verifica alla larghezza diafisaria più stretta (dal centro al terzo distale della tibia), che corrisponde al sito anatomico della STSM. Beck afferma che “quando la tibia subisce uno sforzo cronico e ripetitivo in un modello che comporta una flessione anormale o esagerata, è stimolata a depositare nuovo osso sulla sua superficie periostale a livello della sezione diafisaria più stretta (giunzione del terzo medio e distale) per ridurre gli sforzi potenzialmente dannosi in questo sito in futuro”.9 La teoria della flessione tibiale di Beck sta guadagnando sempre più consenso tra gli autori e i medici che trattano il dolore alle gambe indotto dall’esercizio. Alcuni autori considerano l’MTSS e la TSF come condizioni su un continuum di stress-fallimento osseo di cui l’MTSS è un’espressione lieve e la TSF l’estremo grave. Perché allora alcuni atleti sviluppano casi cronici refrattari di MTSS (che non progrediscono mai in TSF) e altri sviluppano TSF senza mai dimostrare prima segni o sintomi di MTSS? Non è universalmente accettato che l’MTSS sia semplicemente una forma lieve o un precursore della TSF. Molti autori ritengono che, sebbene l’MTSS e la TSF possano essere indotti da attività simili, essi rappresentano due lesioni patologiche uniche. Beck continua affermando che “lo sforzo persistente e crescente sull’osso poroso (rimodellamento) incita un ciclo di feedback positivo che ristimola il rimodellamento. Questo si traduce in uno stato ipermetabolico prolungato all’interno dell’osso. Questo rimodellamento cronico nell’osso corticale, mediato attraverso il periostio (con o senza periostite o avulsione periostale), rappresenta probabilmente la lesione patologica della MTSS. “9 Questo modello spiegherebbe perché un sottogruppo di atleti sviluppa casi protratti e refrattari di MTSS che non possono essere spiegati come una condizione infiammatoria autolimitante del periostio o della fascia crurale. Per quegli atleti che recuperano in un lasso di tempo normale, è probabile che questi processi riparativi si verifichino abbastanza rapidamente per adattarsi ai carichi tibiali in corso senza innescare questo ciclo di feedback positivo.9,15 Sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo. Tuttavia, questi studi fanno ulteriore luce sulla fisiopatologia delle lesioni da stress tibiale e, più specificamente, la relazione tra MTSS e TSF.
Antuizioni diagnostiche essenziali
La diagnosi di MTSS è relativamente semplice anche se un’anamnesi e un esame fisico ben diretti sono necessari per escludere altre cause di dolore alla gamba indotto dall’esercizio. Gli atleti che presentano la MTSS si lamentano tipicamente di un dolore doloroso alla tibia mediale medio-distale con l’attività (più comunemente la corsa). La sindrome da stress tibiale mediale è simile a molte lesioni da uso eccessivo in quanto gli atleti inizialmente provano dolore all’inizio di un’attività. Il dolore poi diminuisce e spesso ritorna ore dopo aver completato l’attività. Questi atleti generalmente ottengono un sollievo dai sintomi con il riposo, ma la condizione può progredire fino al punto di causare dolore anche durante l’inattività. Alla fine, gli atleti possono provare dolore durante tutta l’attività incriminata fino al punto di compromettere le prestazioni. Questo è spesso il punto in cui l’atleta cerca assistenza medica. Uno scenario comune è per un atleta di presentare una o due settimane in una nuova stagione o programma di allenamento. Si tenga presente che il rimodellamento osseo inizia tipicamente cinque giorni dopo la stimolazione e lascia l’osso in uno stato relativamente indebolito per circa otto settimane.7 Il segno distintivo dell’esame fisico è la tenerezza su un’area da 4 a 6 cm sul margine posteromediale del terzo medio-distale della tibia. Questo è in contrasto con la TSF, che si presenta con un punto di tensione ben localizzato. Fare riferimento a “Come differenziare tra MTSS e TSF” di seguito) per altre differenze diagnostiche tra MTSS e TSF. La tenerezza con la STM può essere squisita e spesso può estendersi ai tessuti molli adiacenti. Possono essere presenti lievi gonfiori e indurimenti dei tessuti molli. Mentre i ricercatori hanno descritto la percussione, la vibrazione con un diapason o l’uso di ultrasuoni terapeutici come manovre diagnostiche aggiuntive per aiutare a identificare la STF, gli studi hanno dimostrato che questi strumenti diagnostici hanno una bassa sensibilità.16 Lo stiramento passivo del soleo, il sollevamento del tallone e il salto unilaterale possono riprodurre i sintomi. Le radiografie sono indicate per escludere la STF, un’infezione o una neoplasia, ma i risultati sono generalmente normali nella STS. Occasionalmente, si può osservare un ispessimento corticale dovuto al rimodellamento cronico. Se il paziente è un atleta competitivo o se il sospetto di TSF è alto, è indicato ottenere una scansione ossea a tripla fase 99Tc (TPBS). La scansione ossea a tripla fase è altamente sensibile per le lesioni da stress tibiale con l’ulteriore vantaggio di essere in grado di distinguere tra MTSS e TSF. La MTSS sarà generalmente (anche se non sempre) positiva, mostrando un assorbimento diffuso orientato longitudinalmente o verticalmente solo sulle immagini ritardate. Mentre i risultati falsi negativi possono verificarsi con MTSS, TPBS è virtualmente 100 per cento sensibile per TSF, dimostrando un focale, intenso assorbimento di tracciante su tutte e tre le fasi. La risonanza magnetica è diventata una modalità sempre più utilizzata per valutare le lesioni da stress tibiale negli atleti. Ha anche fatto nuova luce sul rapporto tra MTSS e TSF. Le fratture da stress tibiale sono chiaramente delineate sulla MRI e la sensibilità è simile a quella della TPBS. Nei casi di MTSS acuta, la risonanza magnetica dimostrerà risultati coerenti con la lesione da stress tibiale. Tuttavia, la MTSS cronica spesso dimostra risultati normali. Ottenere una risonanza magnetica può anche essere utile per differenziare la MTSS dalle più rare fratture longitudinali da stress tibiale. Con una visualizzazione anatomica superiore, una minore esposizione alle radiazioni e un costo ragionevole per uno studio limitato, la risonanza magnetica sta diventando uno studio di prima linea per le lesioni da stress tibiale in molte pratiche di medicina dello sport.
Principali opzioni di trattamento per la MTSS
La gestione a breve termine della MTSS è incentrata sul riposo relativo e sulla modifica dell’attività. Il riposo è l’approccio terapeutico più efficace, anche se spesso prolungato. Gli atleti devono essere consapevoli che molti casi di MTSS richiedono fino a quattro mesi di riposo relativo o di allenamento alterato. Nella mia esperienza, la MTSS scintigraficamente negativa può risolversi in appena tre o sei settimane con un trattamento adeguato, ma la MTSS scintigraficamente positiva richiede generalmente da otto a 16 settimane. Le opzioni di cross training durante questo periodo includono ciclismo, nuoto, corsa in acqua profonda/piscina o ergometria per la parte superiore del corpo. Istituire ghiaccio e FANS (per il controllo del dolore) all’inizio del trattamento. Se i sintomi sono presenti anche con le attività quotidiane, i pazienti possono usare uno stivale ingessato o una stecca pneumatica per le gambe per due o quattro settimane. La terapia fisica è una componente chiave del trattamento e può includere la gestione dei tessuti molli, il massaggio, la stimolazione elettrica, gli ultrasuoni o la ionoforesi. Alcuni clinici hanno usato stimolatori della crescita ossea (elettrici, campi elettromagnetici pulsati o ultrasuoni) su lesioni da stress tibiale negli atleti. Tuttavia, tenete presente che l’unico studio controllato randomizzato che ha valutato l’effetto degli stimolatori ossei sulle TSF negli atleti non ha trovato alcuna differenza nei tempi di guarigione.17 Il trattamento laser a freddo è un’opzione relativamente nuova anche se è in gran parte non provata. L’agopuntura è un altro trattamento alternativo per casi particolarmente refrattari o dolorosi. La chirurgia per i casi cronici e refrattari di MTSS è un’opzione anche se i risultati sono variabili nel migliore dei casi. L’esecuzione di un rilascio degli attacchi fasciali al margine tibiale posteromediale ha avuto percentuali di successo dal 29 all’86%.17 Tuttavia, uno studio recente ha riportato che solo il 41% degli atleti è tornato ai livelli di partecipazione precedenti all’intervento.18 C’è anche un interessante caso di studio che descrive un’atleta universitaria che è stata in grado di superare la sua stagione di calcio dopo un blocco simpatico per la MTSS refrattaria.19
Misure preventive
La gestione a lungo termine della MTSS è incentrata sulla prevenzione. L’eliminazione degli errori di formazione è la pietra angolare della prevenzione della MTSS. Fare “troppo e troppo presto” all’inizio di un programma di allenamento o di una stagione sportiva è lo scenario di errore di allenamento più comune. La più alta incidenza di lesioni da stress osseo si verifica nel primo mese, che corrisponde alla fase più porosa del ciclo di rimodellamento osseo.9 I praticanti devono anche affrontare i problemi di superficie e di terreno. L’erba, la sabbia e le spalle delle strade non sono universalmente preferibili alla corsa su strada a causa delle loro superfici irregolari. Una superficie uniforme e piana di moderata fermezza è ottimale per ridurre al minimo il rischio di lesioni.15 Le scarpe devono essere specifiche per lo sport e i pazienti devono cambiare le scarpe da corsa ogni 250-300 miglia. Gli studi hanno dimostrato che una scarpa da corsa può perdere più del 60% della sua capacità di assorbimento degli urti dopo appena 250 miglia.3,20 È importante anche stabilire la normale forza, resistenza e flessibilità della muscolatura del polpaccio e delle gambe. Un tricipite surae teso o troppo forte può imprimere un maggiore momento flettente alla tibia. I muscoli delle gambe deboli o affaticati possono anche provocare un aumento fino al 25 per cento delle forze reattive al suolo.9 Si dovrebbe anche affrontare le anomalie biomeccaniche e i disallineamenti strutturali, ma tenere presente che i ricercatori hanno trovato poche relazioni statistiche tra le misure di allineamento e le lesioni da uso eccessivo. Tuttavia, due studi recenti supportano un’associazione tra eccessiva pronazione dell’articolazione subtalare e MTSS nei corridori.5,7 Infine, non trascurare i fattori ormonali e nutrizionali. La triade dell’atleta donna (amenorrea, alimentazione disordinata e osteoporosi) è stata collegata alla diminuzione della densità del midollo osseo e all’aumento del rischio di lesioni da stress osseo.15 È importante notare che la triade dell’atleta donna non è limitata agli atleti d’élite e che molti atleti con questi problemi non sempre soddisfano le definizioni o i criteri classici.16 Le valutazioni nutrizionali e la consulenza dietetica possono essere indicate anche per gli atleti senza alimentazione disordinata. Può essere presente un insufficiente apporto di proteine o di calcio rispetto alle richieste caloriche dell’attività specifica dell’atleta.16
Quando gli atleti possono tornare all’attività
Il ritorno all’attività per gli atleti dopo il trattamento per la MTSS deve essere graduale e individualizzato. Gli atleti devono aderire al mantra “inizia piano e vai piano”. Una volta che gli atleti sono asintomatici, in genere possono iniziare al 50% del loro carico di allenamento di base e aumentare la frequenza/intensità/durata del 10-15% a settimana. Dovrebbero evitare giorni back-to-back di attività a impatto ripetitivo per le prime due o quattro settimane, a seconda della gravità del caso. Se i sintomi si ripresentano, si raccomandano altre due settimane di riposo che dovrebbero essere seguite da un regime di allenamento “declassato”. I pazienti possono spesso ottenere un ritorno alla piena attività senza limitazioni in tre-sei settimane. Tuttavia, un ritorno ritardato non è raro per questa condizione spesso refrattaria. Il dottor Hester è membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons. Esercita la professione privata con Sports Medicine Associates e Pro Sports Orthopedics, ed è il podologo della squadra dei Boston Celtics.
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