Un uomo di 43 anni senza alcuna storia medica significativa stava lavorando sotto la sua Jeep quando la trasmissione è scivolata in folle e il veicolo è rotolato sul lato sinistro del suo petto. Il paziente è rimasto bloccato e, a un certo punto durante l’intrappolamento, ha perso conoscenza.
La ruota della Jeep è rimasta sul suo petto per circa due minuti finché gli astanti sono stati in grado di spostare il veicolo dal suo petto. L’EMS è stato convocato e all’arrivo i soccorritori hanno trovato il paziente non deambulante e lamentava un dolore al petto, che si aggravava con l’inspirazione.
L’indagine primaria dell’equipaggio ha rivelato una via aerea permeabile; i suoni respiratori erano uguali bilateralmente con una buona escursione della parete toracica e la respirazione senza l’uso di alcun muscolo accessorio. Era vigile ma un po’ confuso, con un Glasgow Coma Score (GCS) di 13, e le pulsazioni distali erano forti e simmetriche.
I paramedici si sono poi dedicati all’indagine secondaria. La testa era atraumatica e il collo non era teso. Hanno notato emorragie subcongiuntivali prominenti in entrambi gli occhi. Il torace era tenero sul lato sinistro, con un’ecchimosi a forma di pneumatico che cominciava ad apparire sulla pelle della parte superiore anteriore sinistra del torace, ma nessuna instabilità della parete toracica.
Anche l’addome era atraumatico e non teso, e il bacino era stabile. Le sue estremità erano irrilevanti con pulsazioni uguali, ed esibiva una normale funzione motoria e sensoriale. C’era evidenza di incontinenza urinaria.
Un breve esame neurologico è stato completato, e non sono stati notati deficit focali. La sua pressione sanguigna era 170/101 mmHg; il polso era 102, e la frequenza respiratoria era 24. La pulsossimetria sulla scena era del 96% con aria ambiente. Il paziente è stato posto su un monitor cardiaco, che ha rivelato una tachicardia sinusale senza ectopia.
A causa delle lesioni sospettate dai soccorritori e della distanza del più vicino centro traumatologico di livello I, è stato convocato un elicottero medico. Prima dell’arrivo dell’elicottero, il paziente è stato posto in piena restrizione del movimento spinale, è stata stabilita una flebo e gli è stato fornito ossigeno supplementare tramite una maschera non respiratoria. È stato continuamente monitorato e rivalutato e poi consegnato all’equipaggio. Dopo la loro valutazione, è stato trasportato all’University Medical Center (UMC) di Las Vegas per le cure definitive.
Al suo arrivo all’UMC, il paziente è stato prontamente valutato. A quel punto, aveva sviluppato petecchie diffuse e confuse che coinvolgevano tutto il viso e il collo, con cianosi craniocervicale. Le emorragie sottocongiuntivali viste dai paramedici furono anche notate, così come le petecchie del palato. Un segno di pneumatico era presente sulla superficie anteriore del suo petto sinistro, con associata tenerezza.
Tutti questi risultati indicavano una diagnosi presuntiva di asfissia traumatica. Non c’era alcun crepitio della parete toracica o enfisema sottocutaneo. Il paziente aveva qualche disagio oculare generalizzato, ma non c’erano emorragie retiniche apprezzabili, e i suoi campi visivi erano intatti. Il suo stato mentale era migliorato a un GCS di 14 al momento dell’arrivo ed è tornato alla normalità entro un’ora.
Il paziente ha ricevuto 50 mcg di fentanyl IV per il dolore. I medici di emergenza hanno eseguito una valutazione focalizzata al letto con l’esame sonografico per il trauma (FAST), che era negativo per qualsiasi liquido intraperitoneale o pericardico. Sulla base del significativo meccanismo di lesione e dei risultati dell’esame fisico, il paziente è stato sottoposto a un’ampia tomografia computerizzata nel centro traumatologico.
L’unico reperto acuto era una frattura non dislocata della settima costola sinistra, senza evidenza di pneumotorace, emotorace o contusione polmonare. L’ecocardiografia al letto non ha dimostrato alcuna prova di contusione miocardica o di emopericardio. È stato ricoverato in terapia intensiva con una diagnosi di lesione da schiacciamento toracico con conseguente asfissia traumatica; è stato osservato in ospedale per due giorni e dimesso a casa in condizioni migliori.
Discussione
L’asfissia traumatica, chiamata anche sindrome di Perthes, è relativamente rara. Infatti, nonostante sia ampiamente riconosciuta, c’è relativamente poco nella letteratura medica riguardante la condizione al di là dei rapporti sui casi, quindi la sua vera incidenza è sconosciuta.
L’asfissia traumatica è stata riconosciuta per la prima volta nel 1837 durante le autopsie di più individui che erano stati calpestati dalla folla a Parigi. Il medico francese Charles-Prosper Ollivier d’Angers notò un modello di cianosi craniocervicale, emorragie subcongiuntivali e ingorgo cerebrovascolare, e chiamò la sindrome masque ecchymotic.1
Nel 1900, il chirurgo Georg Clemens
Perthes descrisse la sindrome più estesamente e incluse i risultati aggiuntivi di ottundimento mentale, febbre, emottisi, tachipnea e contusione polmonare.2
Il meccanismo di lesione nell’asfissia traumatica è di solito uno schiacciamento da parte di un oggetto che comprime il torace o l’addome superiore. È più comunemente visto nelle collisioni di veicoli a motore (MVCs) in cui le vittime sono espulse da un veicolo che successivamente rotola sopra il loro busto.
Un’altra eziologia comune include individui che sono bloccati sotto un oggetto. Questo può verificarsi inavvertitamente mentre si lavora sotto un veicolo, come in questo caso. L’asfissia traumatica può anche essere vista in coloro che lavorano intorno ad attrezzature pesanti in ambienti industriali, agricoli e di costruzione, così come nei crolli di trincee.3
L’esatta fisiopatologia dell’asfissia traumatica non è ancora completamente compresa. Tuttavia, la teoria prevalente è che la compressione acuta del torace provoca un aumento della pressione intratoracica, spingendo il sangue dall’atrio destro e dalla vena cava superiore nelle vene innominate (brachiocefaliche) e giugulari, che hanno valvole che non sono in grado di impedire il reflusso quando incontrano una pressione eccessiva.
La compressione contro una glottide chiusa (manovra di Valsalva) può contribuire a questo aumento della pressione intratoracica. La contropressione all’interno del sistema venoso fa sì che i capillari della testa e del collo si riempiano di sangue, provocando le classiche emorragie e petecchie sottocongiuntivali, così come l’edema dei tessuti molli del viso. Questo ingorgo alla fine provoca un ristagno del flusso sanguigno e una successiva desaturazione del sangue localizzata (perdita di ossigeno), causando la caratteristica cianosi craniocervicale. La durata e l’entità della forza di compressione sono entrambi fattori chiave nello sviluppo dell’asfissia traumatica e della morte potenziale.4
La presenza di asfissia traumatica indica un grave meccanismo di lesione ed è un indicatore di trauma grave. Le lesioni polmonari potenzialmente pericolose per la vita sono comuni e possono includere emotorace e/o pneumotorace, contusioni o lacerazioni polmonari e torace fluttuante. Ci possono essere lesioni intra-addominali o pelviche associate, rottura diaframmatica e fratture scheletriche.
Anche le lesioni cardiache possono verificarsi, ma sono meno comuni in coloro che sopravvivono al trauma da schiacciamento iniziale. I sintomi riferiti dai sopravvissuti spesso includono dolore al petto, mancanza di respiro, mal di gola, raucedine, epistassi, perdita di coscienza e confusione transitoria, cambiamenti visivi temporanei o cecità, e perdita dell’udito.
Fortunatamente, i sopravvissuti all’asfissia traumatica sono spesso riportati in pieno recupero a 12 mesi senza sequele a lungo termine, oltre alla morbilità associata alla lesione da schiacciamento stessa.5,6
Punti di insegnamento
I libri di testo dell’EMS hanno discusso l’asfissia traumatica per molti anni, anche se la maggior parte degli operatori EMS non ha mai visto questa lesione a causa della sua rarità. Nonostante ciò, i segni e i sintomi sono abbastanza specifici per la lesione, ed è fondamentale per gli operatori EMS considerare sempre il meccanismo della lesione quando si valuta un paziente traumatizzato. Questo è particolarmente importante nei casi in cui un occupante viene espulso da un veicolo e può essere stato schiacciato da un’auto in movimento. L’asfissia traumatica dovrebbe essere considerata anche quando il torace di un paziente è bloccato da un oggetto pesante, come in questo caso, dove l’auto è stata effettivamente trovata sul paziente.
Nel nostro caso, il personale sul campo ha sospettato un potenziale trauma maggiore e ha accelerato il trasporto a un centro traumatologico di livello I. È importante tenere a mente che molti dei classici segni e sintomi dell’asfissia traumatica possono non essere inizialmente presenti sulla scena. Come è successo in questo caso, la cianosi craniocervicale si è sviluppata durante il tragitto verso l’ospedale ed è stata evidente solo quando il paziente è arrivato al centro traumatologico.
Sommario
Il caso ha coinvolto un’asfissia traumatica che è risultata da una lesione da schiacciamento toracico. Un alto indice di sospetto da parte del personale EMS in questo caso, insieme ad una corretta gestione pre-ospedaliera e del dipartimento di emergenza, è stato salvavita. L’asfissia traumatica è una di quelle rare condizioni che dovrebbero sempre essere considerate nella diagnosi differenziale dei pazienti che hanno subito lesioni da schiacciamento del torace e del torso.
La presenza di emorragie sottocongiuntivali, cianosi craniocervicale ed edema facciale con petecchie in tali pazienti dovrebbe suggerire la presenza di questa condizione potenzialmente pericolosa per la vita.
- d’Angers O. Relation médicale des événements survenus au Champs-de-Mars le 14 Juin, 1837. Ann d’Hyg. 1837;18:485-489.
- Perthes G. Uber Druckstawing. Dtsch Z Chirurg. 1900;55:384-392.
- Jongewaard WR, Cogbill TH, Landercasper J. Neurologic consequences of traumatic asphyxia. J Trauma. 1992;32:28-31.
- Richards CE, Wallis DN. Asfissia: Una revisione. Trauma. 2005;7:37-45.
- Landercasper J, Cogbill TH. Followup a lungo termine dopo asfissia traumatica. J Trauma. 1985;25:838-841.
- Dunne JR, Shaked G, Golocovsky. Asfissia traumatica: Un indicatore di lesioni potenzialmente gravi nel trauma. Injury. 1996;27:746-749.
Un caso dal centro medico universitario di Las Vegas.