Giugno 15, 2016 – Il Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) ha rivoluzionato il settore delle assicurazioni sanitarie in diversi modi. I suoi impatti sono stati vasti e ampi.
Uno degli impatti più significativi della legislazione di riferimento è la traiettoria verso l’alto dei premi, delle franchigie e dei costi out-of-pocket, soprattutto con i piani venduti negli scambi di assicurazione sanitaria.
Alla fine dello scorso anno, la Robert Wood Johnson Foundation ha pubblicato un rapporto che mostra che i costi dei premi sono stati previsti in aumento nel 2016, guidati da quei piani venduti negli scambi.
I piani Gold saranno colpiti più duramente con un aumento del 13,8 per cento per i costi mensili dei premi, mentre per i piani Silver, i tassi di premio dovrebbero aumentare in media dell’11,3 per cento in tutto il paese.
Il piano Bronze si trova proprio nel mezzo, con il tasso previsto per raggiungere un aumento del 12,6 per cento. I membri che hanno acquistato piani sanitari sugli scambi di informazioni sanitarie, ma non stanno ricevendo sussidi fiscali federali, devono pagare premi mensili più alti di prima.
Il costo delle franchigie sta anche aumentando significativamente in un certo numero di stati tra cui Washington, South Carolina e Mississippi, secondo la Robert Wood Johnson Foundation.
Perché i tassi di assicurazione sanitaria sono saliti dopo l’attuazione dell’Affordable Care Act? Cosa significa questo per i pagatori e i fornitori di servizi sanitari?
Molte delle disposizioni dell’ACA hanno portato i pagatori a spendere di più per coprire i servizi medici tra le popolazioni più malate, mentre gli ospedali e i fornitori di cure d’emergenza non devono più gestire quasi così tante cure non compensate grazie all’espansione di Medicaid e al mandato individuale.
Tuttavia, i pagatori hanno creato reti di fornitori ristrette per tenere conto delle spese elevate, che stanno causando problemi relativi ai rinvii tra medici. I consumatori si trovano anche di fronte a tariffe assicurative più alte di prima.
Le cause dei tassi di premio più alti
L’aumento delle spese può avere molto a che fare con il fatto che questa legislazione ha anticipato la copertura medica per altri 20 milioni di persone e ha abolito la clausola delle condizioni preesistenti. I pool di rischio per le popolazioni dei piani sanitari sono ora molto diversi rispetto a prima e ai pagatori sanitari viene richiesto di coprire le spese di alcuni dei pazienti più costosi all’interno del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria.
Inoltre, l’Affordable Care Act ha richiesto ai piani sanitari di coprire completamente i servizi preventivi come gli screening del cancro e le vaccinazioni. Alcuni degli impatti dell’Affordable Care Act hanno anche portato alcuni assicuratori a investire in scala.
Per esempio, quattro grandi pagatori – Humana, Aetna, Anthem e Cigna – stanno formando due fusioni per stabilizzare i costi di gestione della copertura sanitaria nel panorama sanitario in continuo cambiamento.
Tuttavia, le fusioni e acquisizioni dell’assicurazione sanitaria possono anche giocare un ruolo nell’aumento dei costi dei premi. Mentre i pagatori sostengono che i premi diminuiranno a causa delle fusioni, il contrario potrebbe essere vero, ha dichiarato la Harvard Business Review. Quando c’è più concorrenza nel mercato, c’è in realtà un maggiore spostamento verso il basso dei costi medici.
Che i pagatori decidano o meno di investire in fusioni e acquisizioni, è chiaro che l’Affordable Care Act ha prodotto un impatto significativo sulle spese delle compagnie di assicurazione sanitaria. I costi dei premi e altre tariffe assicurative stanno salendo significativamente tra i piani venduti negli scambi di assicurazione sanitaria, ha detto Joel White, presidente del Council for Affordable Health Coverage.
“In generale, quello che vediamo è una tendenza sempre crescente verso l’alto”, ha detto White a HealthPayerIntelligence.com. “Abbiamo visto un aumento dei prezzi di anno in anno. L’anno scorso abbiamo avuto un aumento medio dei premi dell’11,3% per i piani Silver. Abbiamo visto circa un aumento del 20 per cento delle franchigie sui piani Silver. In generale, in tutti i piani, i premi sono stati aumentati, così come le franchigie e la condivisione dei costi sono aumentati a due cifre.”
“Stiamo vedendo una tendenza molto simile per quest’anno con le limature dei tassi iniziali. Si può andare attraverso gli stati dall’Arkansas a Washington; stiamo vedendo i grandi assicuratori arrivare con due cifre. In alcuni casi, hanno mostrato più del 20 per cento di aumenti del tasso di premio di deposito.”
White ha anche scoperto che i tassi di premio sono sempre in aumento in tutta la nazione da quando l’Affordable Care Act è entrato in vigore tre anni fa. Mentre c’è stato un calo dei prezzi dei premi all’interno di sette stati, ci sono stati anche aumenti a due cifre in un totale di 21 stati, secondo un rapporto di The Commonwealth Fund.
“Questi riflettono i maggiori aumenti di tendenza dei costi medici o il costo di fornire servizi. Gli aggiustamenti del risk pool non sono grandi e c’è circa la metà delle iscrizioni previste. Originariamente, ci si aspettava che ci sarebbero stati 21 milioni di persone nel risk pool. Ci sono circa 10 milioni di persone quest’anno – quasi la metà”, ha detto White.
Il pool di rischio è cambiato significativamente da quando l’Affordable Care Act è entrato in vigore, dal momento che i pagatori di salute non sono più autorizzati a utilizzare le clausole di condizione preesistente e i giovani adulti possono rimanere nei piani assicurativi dei loro genitori fino a 26 anni di età. Inoltre, il mandato individuale ha richiesto alla maggior parte degli americani di iscriversi a piani sanitari o altrimenti rischiare una sanzione fiscale.
“Tutti questi fattori stanno portando a una tendenza generale dal 2014 di aumenti dei costi dei premi a due cifre in media”, ha spiegato White. “HHS e altri sostenitori hanno detto, ‘non preoccupatevi degli aumenti dei premi a due cifre se avete sussidi premium se siete a basso reddito e sussidi di condivisione dei costi pure. I contribuenti pagheranno il conto per quegli aumenti di costo”. In altre parole, se il vostro premio fosse di circa 290 dollari al mese e foste al 200 per cento del livello di povertà federale, spendereste solo circa 107 dollari al mese per i premi.”
“Questo è vero”, ha riconosciuto. “Il Congresso ha promulgato la legge per fornire sussidi ai premi. Quello che non stanno dicendo però è che quei costi non evaporano. Non se ne vanno. Vengono spostati sui contribuenti e i contribuenti poi pagano i costi di quei sussidi. Una strategia migliore non è lo spostamento dei costi. Non è una buona strategia di contenimento dei costi. La riduzione dei costi è una buona strategia di contenimento dei costi.”
Le alte franchigie stanno diventando più comuni
Insieme ai più alti costi dei premi trovati tra i piani sanitari venduti negli scambi, più pagatori hanno investito nell’implementazione di piani sanitari ad alta deducibilità. L’ACA può aver portato a franchigie più alte e costi out-of-pocket estesi, ha dichiarato Cindy Mann, un partner di Manatt Phelps & Phillips.
“Non abbiamo visto praticamente alcun cambiamento nel mercato basato sul datore di lavoro in termini di disponibilità di copertura nel mercato basato sul datore di lavoro”, ha detto Mann. “Tuttavia, stiamo cominciando a vedere negli ultimi anni nel mercato commerciale delle franchigie più alte per le persone.”
Fonte: Benefitfocus
“I costi sono stati controllati in una certa misura dai pagatori che hanno aumentato l’esposizione ai costi out-of-pocket per copertura”, ha continuato. “Stiamo vedendo una certa quantità di proposte iniziali nello scambio per l’aumento dei premi. Stiamo vedendo alcuni scambi in cui le proposte non mostrano un aumento significativo del premio. Penso che quello che vedremo l’anno prossimo tra i premi sul mercato sarà probabilmente misto.”
“Mercati diversi avranno diverse strategie di prezzo. Stanno succedendo molti fattori diversi. Certamente, nel programma Medicaid, il costo complessivo del programma sta salendo perché sta coprendo molte più persone, ma il costo per iscritto è stato in media un po’ più del 3%, che è modesto.”
Come il mandato individuale ha influenzato il mercato dell’assicurazione sanitaria
Il più grande cambiamento normativo che ha trasformato drasticamente il settore dell’assicurazione sanitaria è il mandato individuale. Il mandato individuale richiede che ogni americano abbia un’assicurazione sanitaria, altrimenti dovrà affrontare una sanzione fiscale. Questo ha portato i pagatori a coprire molti più individui e famiglie che mai, il che ha un impatto importante sull’industria assicurativa e il suo flusso di entrate.
Perché i pagatori non hanno più la possibilità di servire solo i consumatori più sani e meno costosi, l’industria sta iniziando a concentrare i suoi sforzi su modelli di rimborso pay-for-performance.
“Per l’industria dell’assicurazione sanitaria, ci sono state molte più vite che possono essere coperte perché c’è una fonte di sovvenzione per le persone per essere in grado di acquistare l’assicurazione sanitaria”, ha spiegato Mann. “Medicaid stesso è dominato da piani assicurativi privati. La maggior parte dei beneficiari di Medicaid sono iscritti a piani di assistenza gestita. Inoltre, c’è il mercato e le persone che rimangono nei piani dei loro genitori fino all’età di 26 anni.”
“Il più grande cambiamento è un grande afflusso di nuove vite da coprire. Cambia anche il gioco per gli assicuratori sanitari quando ci sono meno lacune nella copertura e quando c’è il pagamento per l’assistenza fornita, gli assicuratori possono concentrarsi sempre più su come migliorare la qualità e il valore e passare a nuovi tipi di sistemi di consegna e accordi di pagamento che dipendono tutti in larga misura dalle persone che hanno il pagamento per i servizi.”
“Tutti devono avere la copertura perché questo accada”, ha detto. “
In sostanza, Mann ha spiegato che, quando il pagamento dell’assistenza sanitaria è assicurato e le lacune sono chiuse, i fornitori e i pagatori possono concentrare i loro sforzi sul miglioramento della qualità dei servizi, sui risultati dei pazienti e sul passaggio a modelli di pagamento alternativi, abbracciando il rimborso dell’assistenza basata sul valore.
Dall’altro lato dell’equazione, quando l’Affordable Care Act ha implementato il mandato individuale ed eliminato le clausole sulle condizioni preesistenti, il pool di rischio che i pagatori sanitari gestiscono è cambiato drasticamente e ha portato molte compagnie di assicurazione sanitaria a perdere soldi vendendo piani sugli scambi.
Il mercato dei consumatori si apre
Ora che i pagatori sono incentivati a cambiare le loro strategie di rimborso e a spingere per una cura preventiva più efficiente, c’è più attenzione all’impegno dei consumatori, dice Jose Vazquez, vicepresidente delle soluzioni presso l’Università del Maryland Medical System.
“Ora c’è una spinta per una maggiore trasparenza delle informazioni da un punto di vista finanziario e di qualità per i consumatori”, ha detto Vazquez. “Mentre gli individui cominciano a prendere sempre più decisioni sulla loro salute quando si tratta di scegliere un piano di benefici e un potenziale spostamento dei datori di lavoro che offrono un sussidio per un premio sanitario invece di offrire un’assicurazione sanitaria, stiamo guardando un potenziale spostamento verso il consumatore”. “Questo include tutto, dall’iscrizione iniziale e la selezione di un piano all’effettiva esecuzione dei benefici del piano e le informazioni disponibili per un membro.”
L’impatto dell’espansione volontaria di Medicaid
Mentre il mandato individuale dell’Affordable Care Act ha lo scopo di portare la copertura sanitaria al maggior numero possibile di americani idonei, ci sono ancora alcuni ostacoli normativi che si frappongono a molti potenziali consumatori. Nel 2012, la Corte Suprema ha emesso una sentenza che dichiarava che l’espansione statale di Medicaid sarebbe stata facoltativa secondo l’Affordable Care Act.
A questo punto nel tempo, 19 stati non hanno ancora ampliato il loro programma Medicaid nonostante il fatto che il governo federale coprirebbe più del 90% dei costi associati a questa espansione. Quando si confrontano le popolazioni degli stati che non hanno espanso Medicaid con i 31 stati che hanno preso parte all’espansione di Medicaid, c’è una differenza significativa nell’accesso all’assistenza sanitaria e nel calo del tasso di non assicurati.
“Finora, 31 stati e il distretto di Columbia hanno espanso”, ha detto Mann. “Prima della decisione, tutti gli stati stavano pianificando di espandersi. Ad alcuni piaceva e ad altri no, ma tutti avevano intenzione di farlo. Poi la decisione della Corte Suprema è arrivata nel 2012 e l’ha resa volontaria per gli stati.”
“Un sacco di parti interessate nella discussione sull’Affordable Care Act pensavano che i poveri avessero copertura, gli anziani avessero copertura, ma le persone nel mezzo non avevano copertura”, ha detto Mann.
“Certamente, un sacco di persone nel mezzo non avevano copertura, ma la realtà è che i poveri non avevano copertura sanitaria prima dell’Affordable Care Act nella maggior parte degli stati. Solo alcune sacche di poveri avevano copertura. I bambini avevano forti regole di copertura per Medicaid e CHIP. Nella maggior parte degli stati, se eri al 50 o 60 per cento della soglia di povertà e crescevi dei bambini, i genitori non avevano diritto a nulla.”
Negli stati che non hanno ampliato Medicaid, molti individui a basso reddito non hanno ancora accesso all’assistenza sanitaria. C’è ancora un gap di copertura negli stati senza espansione di Medicaid e i pazienti affrontano ancora le stesse barriere per l’accesso alle cure primarie che rendevano difficile la fornitura di cure prima dell’ACA, ha detto Mann.
Fonte: Henry J. Kaiser Family Foundation
“Nei 19 stati però, abbiamo ancora la stessa situazione in cui le persone non hanno diritto alla copertura anche se hanno guadagni molto bassi o sono disoccupati”, ha dichiarato Mann.
“E’ davvero una storia di due serie di stati con uno dove c’è un continuum di copertura e sussidi tra cui Medicaid, CHIP, e il mercato e uno dove c’è un grande buco e le persone sopra il 100 per cento della povertà possono ottenere l’assicurazione attraverso il mercato, ma le persone che sono povere hanno un reddito troppo alto per qualificarsi per Medicaid e troppo basso per qualificarsi per lo scambio.”
Le disposizioni della medicina preventiva incentivano la cura responsabile
L’ACA ha anche portato delle disposizioni che richiedono a chi paga la salute di coprire completamente i servizi preventivi come le vaccinazioni e gli screening del cancro. Questo elimina completamente le spese di tasca propria per i consumatori che sono alla ricerca di cure preventive e fornisce un chiaro incentivo per i pazienti a perseguire la medicina preventiva.
” essendo spinto dall’ACA e dalle forze di mercato”, ha dichiarato Mann. “C’è un crescente consenso sul fatto che abbiamo davvero bisogno di dare più enfasi alle cure primarie preventive e, per i malati cronici o disabili, alla gestione delle cure e a sistemi di fornitura più integrati, in modo che non stiamo solo curando le persone quando sono malate, ma ci stiamo prendendo cura delle persone e le stiamo aiutando a mantenersi il più sane possibile”. La disponibilità di cure primarie e preventive senza costi apre davvero i servizi alle persone che altrimenti erano sensibili al prezzo e sono state scoraggiate dall’accedervi.”
L’Affordable Care Act ha anche portato alla progettazione di organizzazioni di cura responsabili (ACO) e il Medicare Shared Savings Program. In generale, la legislazione federale, come i precedenti requisiti di uso significativo, ha portato una maggiore attenzione sulla riforma del settore sanitario in un sistema che incentiva la qualità rispetto alla quantità.
Questo ha incluso l’incorporazione di nuove tecnologie come le cartelle cliniche elettroniche e il software di analisi dei dati, nonché strategie generali per migliorare il coordinamento delle cure e implementare nuovi modelli di fornitura di assistenza sanitaria.
Queste includono le organizzazioni di cura responsabili (ACO). Le ACO sono fondate sull’idea che il coordinamento delle cure tra specialisti, medici di base, ospedali e pagatori sanitari aiuterà ad aumentare la qualità impedendo ai pazienti di cadere attraverso le lacune di comunicazione lungo il continuum di cura.
“Penso che le organizzazioni di cura responsabili e altre entità che stanno cercando di creare sistemi integrati di cura, in modo che non ti curino solo quando sei malato ma siano responsabili in generale della tua salute e responsabili del costo totale delle cure, fa sì che tutti si comportino in modo diverso in termini di attenzione al consumatore”, ha detto Mann.
“C’è anche il crescente interesse nell’avere il consumatore più coinvolto nel modo in cui la cura viene fornita e quali sono gli accordi in termini di coordinamento della cura”, ha continuato.
L’impegno del consumatore e la scelta del consumatore stanno diventando più prevalenti tra i piani sanitari così come l’intero continuum di fornitura della cura. Con alcuni pagatori che perdono entrate nel nuovo panorama sanitario, la scelta chiara è quella di abbracciare l’impegno del consumatore e la medicina preventiva al fine di creare una popolazione più sana, riducendo la spesa.
Le organizzazioni di cura responsabili sono state adottate per raggiungere questi obiettivi. Oggi ci sono 833 ACO che operano negli Stati Uniti, secondo un rapporto di Leavitt Partners e dell’Accountable Care Learning Collaborative.
“Sta appena emergendo. Molte delle attività ACO sono in formazione. C’è un numero significativo che opera in tutto il paese. Penso che questi impatti non siano ancora venduti ampiamente dai consumatori, ma cambieranno sempre più il panorama di come l’assistenza sanitaria viene fornita e pagata con un impatto significativo sui consumatori.”
Mentre ci sono chiari benefici per le ACO in termini di qualità della cura del paziente e di coordinamento tra i team medici, i risparmi sui costi associati alle organizzazioni di cura responsabili non sono stati così alti come si sperava una volta.
“La grande cosa su cui l’amministrazione stava riponendo le sue speranze era l’organizzazione di cura responsabile”, ha detto Joel White del Council for Affordable Health Coverage. “Sappiamo che nel programma Medicare, le ACO hanno risparmiato circa 500 milioni di dollari, che in Medicare è circa lo 0,0026% della spesa totale del programma. Quindi è quasi niente. E’ un’inezia. È quasi come un esperimento o un progetto dimostrativo.”
“Parte della ragione di questo è che non c’è un reale coinvolgimento del paziente”, ha sottolineato. “Per esempio, i beneficiari di Medicare non partecipano ai risparmi come fanno i medici. Se lo facessero, probabilmente sarebbero più incentivati a impegnarsi in comportamenti migliori o ad impegnarsi nella loro stessa cura in modi che aiutino a migliorare i risultati e a ridurre i costi. C’erano grandi speranze che queste riforme avrebbero davvero avuto un impatto sul sistema. Penso che alla fine della giornata, a livello pratico, a livello del consumatore o dell’individuo, non è cambiato molto.”
Nonostante i risparmi sui costi siano stati inferiori a quelli inizialmente previsti, la spinta per le ACO e il Medicare Shared Savings Program ha stimolato più pagatori privati a investire in contratti di rimborso pay-for-performance e nell’accountable care. Inoltre, a causa degli scambi di assicurazione sanitaria dell’ACA, i pagatori sono ora più concentrati sulla soddisfazione delle esigenze dei consumatori e sul rafforzamento dell’impegno del paziente nel benessere.
La ricerca pubblicata nell’International Journal of Health Policy and Management delinea l’importanza della scelta del consumatore nei benefici del piano sanitario e la necessità di incorporare sia l’individualità che la voce del consumatore quando si creano prodotti assicurativi per la vendita.
Questo significa che i pagatori probabilmente lavoreranno con le ACO nei prossimi anni per rafforzare l’impegno del paziente e potenzialmente produrre più risparmi sui costi. La tendenza generale ad abbracciare il rimborso delle cure basate sul valore sta anche posizionando i pagatori sanitari e i fornitori per ridurre la spesa sanitaria complessiva.
Mentre l’Affordable Care Act ha portato a un aumento dei tassi di assicurazione sanitaria, in particolare dei costi dei premi e delle franchigie, sta portando i pagatori sanitari ad adottare contratti di cura basati sul valore e a collaborare con le organizzazioni di cura responsabili al fine di migliorare la qualità e ridurre i costi.
È anche fondamentale notare che altri 20 milioni di americani hanno ora accesso alle cure sanitarie grazie al mandato individuale dell’Affordable Care Act. Questa legislazione storica sta portando l’assistenza sanitaria a diventare un diritto in questo paese invece di un privilegio.
Attraverso l’inclusione di strategie di coinvolgimento dei consumatori e un focus sulla prevenzione, la cura responsabile e il movimento verso il rimborso della cura basata sul valore, i pagatori sanitari potrebbero superare gli ostacoli associati alle disposizioni dell’ACA e stabilizzare i tassi di assicurazione sanitaria in aumento.