Nei sistemi di assicurazione sanitaria progettati per proteggere le persone con condizioni preesistenti e garantire la disponibilità di copertura indipendentemente dallo stato di salute, sono necessarie anche misure compensative per garantire che le persone non aspettino di essere malate per iscriversi alla copertura (in quanto ciò farebbe aumentare i costi medi per altri iscritti). L’Affordable Care Act (ACA) ha incluso una varietà di “carote” (ad esempio, crediti d’imposta premium e riduzioni dei costi di condivisione) e “bastoni” (ad es, la sanzione del mandato individuale e le opportunità di iscrizione limitate) per incoraggiare sia le persone sane che quelle malate a iscriversi alla copertura assicurativa sanitaria.
Anche se i premi 2019 per i piani nei marketplace ACA sono piatti o in calo in molti luoghi, sarebbero ancora sostanzialmente più bassi se non fosse per diversi cambiamenti politici e legislativi chiave.
Nonostante la perdurante popolarità delle protezioni dell’ACA per le persone con condizioni preesistenti, il mandato individuale – che richiede alla maggior parte delle persone di mantenere la copertura assicurativa sanitaria o di pagare una penale – è stato costantemente visto negativamente da una parte sostanziale del pubblico. Dopo che i tentativi più ampi di abrogare e sostituire l’ACA si sono arenati nell’estate del 2017, il Congresso ha ridotto la sanzione del mandato individuale a 0 dollari a partire dal 2019 come parte della legislazione sulla riforma fiscale approvata lo scorso dicembre.
Subito dopo, l’amministrazione Trump ha anche annunciato nuove regole che permetteranno a piani più vagamente regolamentati – piani di breve durata limitata (STLD) e piani sanitari di associazione (AHP) – di proliferare sul mercato individuale in concorrenza con la copertura ACA-compliant. Questi piani più vagamente regolati serviranno come un’opzione più accessibile per alcune persone che non hanno diritto ai crediti d’imposta premium dell’ACA. Tuttavia, in particolare nel caso dei piani a breve termine, questa copertura a basso costo non è generalmente disponibile per le persone con condizioni preesistenti e i piani spesso escludono la copertura per alcuni servizi. I piani STLD non soddisfano il requisito dell’ACA di mantenere la copertura, ma, poiché la penalità per la mancanza di copertura sarà presto pari a 0 dollari, l’attrattiva della copertura STLD crescerà per le persone sane. Questi piani attireranno individui sproporzionatamente sani dalla copertura conforme all’ACA, avendo così un effetto al rialzo sui premi nel mercato individuale conforme all’ACA.
Con l’effettiva abrogazione della penalità del mandato individuale e l’espansione dei piani sanitari a breve termine e di associazione, abbiamo cercato di quantificare l’effetto al rialzo di questi cambiamenti politici e legislativi sui premi del 2019. Tra gli assicuratori che specificano pubblicamente l’effetto di questi cambiamenti legislativi e politici nelle loro presentazioni ai commissari assicurativi statali, abbiamo scoperto che i premi del 2019 saranno in media del 6% più alti, come risultato diretto dell’abrogazione del mandato individuale e dell’espansione di piani più liberamente regolati, rispetto a quanto accadrebbe altrimenti.
Aggiungendo l’impatto della perdita dei pagamenti per la riduzione della condivisione dei costi – che ha fatto salire i premi d’argento di una media del 10% secondo il Congressional Budget Office – all’impatto dell’abrogazione della pena del mandato individuale e dell’espansione dei piani più liberamente regolati, questa analisi suggerisce che i premi d’argento di riferimento on-exchange saranno circa il 16% più alti nel 2019 di quanto sarebbe altrimenti il caso.
Un’analisi separata rileva che i premi del 2019 nel complesso rimangono relativamente piatti o in calo in molte parti del paese, in gran parte perché gli assicuratori sono attualmente sovraprezzati. Ciononostante, questa analisi rileva che i premi del 2019 scenderebbero ancora di più se la sanzione del mandato individuale fosse ancora in pieno vigore.
Analizzare le limature dei tassi degli assicuratori
Ogni anno, gli assicuratori presentano le limature dei tassi ai regolatori statali giustificando le loro modifiche dei premi per l’anno successivo. Queste limature includono quantità variabili di dettagli, a seconda dello stato e dell’assicuratore, e le sezioni delle limature disponibili al pubblico sono spesso redatte. Gli assicuratori a volte non includono molti dettagli nelle archiviazioni pubbliche e non sempre menzionano esplicitamente l’effetto che i cambiamenti di politica avranno sui tassi.
Abbiamo esaminato tutte le archiviazioni pubblicamente disponibili che gli assicuratori di tutti gli Stati Uniti hanno presentato ai regolatori statali dettagliando le loro giustificazioni per i cambiamenti dei tassi nel mercato individuale conforme all’ACA, sia on- che off-exchange. Mentre molti assicuratori identificano l’abrogazione della pena del mandato individuale e/o l’espansione dei piani STLD/AHP come fattori che avranno un effetto al rialzo sui premi del 2019, non tutte le aziende quantificano l’importo di cui i tassi aumenteranno specificamente a causa di questi cambiamenti, e altri redigono queste informazioni dai loro archivi disponibili al pubblico. Inoltre, alcune aziende raggruppano l’effetto al rialzo dell’abrogazione della pena del mandato individuale con l’espansione dei piani a breve termine e di associazione, mentre altre aziende riportano questi effetti separatamente o quantificano pubblicamente solo gli effetti di uno di questi cambiamenti.
Escludiamo da questa analisi gli stati che hanno implementato i propri mandati individuali (Massachusetts, New Jersey e Washington, DC) o, nel caso di New York, hanno vietato agli assicuratori di caricare un supplemento di mandato individuale nei premi del 2019.
Tra gli assicuratori che quantificano pubblicamente un impatto sui tassi dai cambiamenti legislativi e normativi – l’effettiva abrogazione della penalizzazione del mandato individuale e/o l’espansione di piani più liberamente regolati – l’effetto al rialzo sui premi 2019 varia dallo 0% al 16%. Tra questi assicuratori, l’aumento medio dei tassi nel 2019 dovuto all’abrogazione della penalità del mandato individuale e all’espansione dei piani più liberamente regolati è del 6%. La maggior parte degli impatti sui tassi del 2019 dovuti a questi cambiamenti legislativi e politici è compresa tra il 4% e l’8% (il 25° e il 75° percentile).
La tabella 3 nell’appendice mostra gli aumenti dei tassi per stato e assicuratore tra le aziende che hanno quantificato pubblicamente l’importo di cui i premi aumenteranno a causa di questi cambiamenti legislativi e politici nel 2018 o nel 2019.
In molti casi, questi aumenti dei tassi arrivano sulla scia di ipotesi simili fatte andando nel 2018 che il mandato individuale sarebbe stato abrogato o debolmente applicato (poiché gli assicuratori hanno dovuto finalizzare i tassi del 2018 prima che una decisione fosse stata presa al Congresso per abrogare effettivamente il mandato individuale). Nel fissare le tariffe per il 2018, alcuni assicuratori hanno ipotizzato che l’abrogazione, l’applicazione ridotta o la percezione pubblica di un’applicazione ridotta del mandato individuale avrebbero portato a un pool di rischio più malato nel 2018 e hanno fissato i prezzi di conseguenza. Nel 2018, tra gli assicuratori che hanno quantificato pubblicamente un impatto dell’incertezza sul mandato individuale, le aziende hanno incorporato un aumento dei premi dallo 0% al 25%. Tra questi assicuratori, l’aumento medio dei tassi dovuto all’incertezza del mandato individuale nel 2018 è stato del 5% e la maggior parte è caduta tra il 2% e il 6% (il 25° e il 75° percentile).
Un certo numero di assicuratori ha incorporato gli impatti dei tassi dovuti all’incertezza del mandato individuale nel 2018 e all’abrogazione della pena del mandato individuale nel 2019. In molti di questi casi, però, il carico del 2019 sembra sostituire il carico del 2018 e i due non sono cumulativi. Ci possono essere alcuni casi in cui il carico del mandato individuale del 2019 si aggiunge a quello del 2018, ma assumiamo che i valori del 2019 e del 2018 non siano mai cumulativi, che è l’approccio più conservativo.
| Tabella 1: Gamma di impatti sui premi dall’incertezza/abrogazione del mandato individuale nel 2018 e 2019 | ||||||
| Anno di deposito | Min | 25° Percentile | Media | 75° Percentile | Max | |
| 2019 | 0% | 4% | 6% | 8% | 16% | |
| 2018 | 0% | 2% | 5% | 6% | 25% | |
| NOTA: In alcuni casi, l’effetto dovuto al mandato individuale include anche l’espansione STLD/AHPs, la riduzione dell’outreach, o altre incertezze legislative.
FONTE: Analisi della Kaiser Family Foundation sulle limature dei tassi degli assicuratori ai regolatori statali, regolatori assicurativi statali e ratereview.healthcare.gov. |
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L’effetto al rialzo sui premi 2019 dovuto all’effettiva abrogazione del mandato individuale e all’espansione di piani più liberamente regolati si aggiunge ad altri significativi aumenti dei tassi dovuti alla decisione dell’amministrazione Trump di fermare i pagamenti dei sussidi per la riduzione della condivisione dei costi. Questa decisione, secondo le stime del Congressional Budget Office, è responsabile di un aumento del 10% nei premi d’argento on-exchange del 2018.1 Complessivamente, i premi d’argento on-exchange nel 2019 sono quindi circa il 16% più alti di quanto sarebbe stato altrimenti se i pagamenti CSR federali fossero continuati (la cui perdita ha contribuito per circa il 10% ai premi di scambio d’argento), la sanzione del mandato individuale fosse ancora applicata e i piani più vagamente regolati non si stessero espandendo (questi ultimi cambiamenti hanno contribuito un ulteriore 6% ai tassi del 2019).2
Molti stati hanno permesso agli assicuratori di caricare la perdita dei pagamenti CSR sui premi d’argento e molti assicuratori hanno solo aggiunto quel costo ai piani offerti sul mercato nel 2018. Pertanto, nella maggior parte degli stati, l’effetto della perdita dei pagamenti CSR è stato notevolmente inferiore per i piani bronze e gold offerti fuori dallo scambio rispetto ai piani silver offerti nello scambio. Poiché i crediti d’imposta sui premi negli scambi sono legati al costo dei premi d’argento, l’effetto della perdita dei pagamenti CSR è stato attenuato per molti iscritti on-exchange. L’impatto dell’abrogazione della pena del mandato individuale e l’espansione dei piani più liberamente regolati, tuttavia, si concentra principalmente fuori dallo scambio, dove gli iscritti non ricevono un sussidio per compensare gli aumenti.
| Tabella 2: Impatti sui premi derivanti da modifiche legislative e politiche dell’ACA | |
| Cambiamento legislativo o politico | Media percentuale di cui i premi non sovvenzionati del 2019 sono più alti di quelli che si avrebbero senza cambiamento |
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6% (tutti i premi on/off exchange) |
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10% (premi silver exchange)* |
Impatto combinato:
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16% (premi della borsa d’argento)* |
| fonte: Analisi della Kaiser Family Foundation sulle limature dei tassi degli assicuratori ai regolatori statali, regolatori assicurativi statali e ratereview.healthcare.gov. L’impatto dei premi dovuto alla perdita della CSR proviene dalla stima del Congressional Budget Office (CBO).
Note: I cambiamenti dei premi rappresentano il cambiamento nei premi prima di contabilizzare il credito d’imposta premium. Come ogni impatto premium si riferisce ad altri impatti dipende da come ogni assicuratore calcola gli impatti dei tassi. Presumiamo prudentemente che i tassi siano additivi (6% + 10% = 16%), invece che moltiplicativi (1,06 x 1,1 = 1,166, o 16,6%). *La stima del CBO della perdita dell’effetto dei pagamenti CSR era specificamente per i premi dello scambio d’argento. Tuttavia, alcuni assicuratori hanno anche applicato un carico CSR su altri livelli di metallo e/o premi off-exchange. |
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Andando nel 2018, gli assicuratori in media probabilmente hanno aumentato i tassi più di quanto fosse necessario. A partire dalla metà del 2018, gli assicuratori nel mercato individuale stanno facendo abbastanza bene finanziariamente in media, quindi molti non sono in grado di giustificare un altro anno di aumenti dei premi andando nel 2019. Pertanto, nonostante l’abrogazione della pena del mandato individuale e l’espansione di piani più liberamente regolati nel 2019, i premi in gran parte del paese si stanno mantenendo piatti o in calo rispetto al 2018. Negli stati che usano healthcare.gov, i premi di riferimento non sovvenzionati stanno scendendo in media dell’1,5% l’anno prossimo, da 502 dollari al mese per un quarantenne nel 2018, a 495 dollari nel 2019.
La nostra analisi suggerisce quindi che il premio medio healthcare.gov benchmark silver per un quarantenne sarebbe di circa 427 dollari al mese (invece di 495 dollari) nel 2019, se non fosse per l’abrogazione della pena del mandato individuale, l’espansione dei piani a breve termine e la perdita dei pagamenti delle sovvenzioni di condivisione dei costi.3
Discussione
I premiExchange saranno moderati nel 2019, dato che molti assicuratori sono attualmente in attivo dopo aver sforato con i tassi del 2018. I premi di riferimento per l’argento negli stati che usano Healthcare.gov saranno in media dell’1,5% più bassi nel 2019 rispetto al 2018, il che probabilmente sarà una buona notizia per le persone che non hanno diritto ai sussidi e che pagano a prezzo pieno la copertura nel mercato individuale negli stati in cui c’è una diminuzione. Tuttavia, un certo numero di individui e famiglie con reddito medio e medio-alto sono già stati costretti a uscire dal mercato e una piccola diminuzione dei premi potrebbe non essere sufficiente a riportarli indietro.
Tra gli assicuratori che specificano pubblicamente l’effetto di questi cambiamenti legislativi e politici, abbiamo scoperto che i premi del 2019 saranno in media più alti del 6%, come risultato diretto dell’abrogazione della pena del mandato individuale e dell’espansione di piani più liberamente regolamentati, che altrimenti sarebbe il caso. In combinazione con le stime del Congressional Budget Office, la nostra analisi suggerisce che l’eliminazione del sussidio per la condivisione dei costi e della penalità del mandato individuale, così come l’espansione di piani più liberamente regolati, ha causato premi d’argento on-exchange del 16% più alti di quanto sarebbe altrimenti il caso. Invece di premi d’argento di riferimento 2019 su healthcare.gov in media $495 al mese per un quarantenne, come è stato recentemente riportato da HHS, stimiamo che il premio sarebbe di circa $427 in assenza dell’abrogazione della pena del mandato individuale, dell’espansione dei piani più liberamente regolati e della perdita dei pagamenti del sussidio di condivisione dei costi.
Da una prospettiva del consumatore, l’impatto del tasso da questi cambiamenti politici e legislativi ha giocato diversamente per i consumatori sovvenzionati on-exchange rispetto ai consumatori off-exchange non sovvenzionati. Entrando nel 2018, i consumatori off-exchange hanno generalmente sperimentato l’impatto del tasso del 5% dall’incertezza intorno all’applicazione del mandato individuale, ma molti sono stati in grado di evitare gli aumenti di premio più ripidi a causa della perdita dei pagamenti della sovvenzione di condivisione dei costi in quanto gli assicuratori in molti stati sono stati in grado di caricare questo costo solo sui piani d’argento, e/o solo sui piani di scambio. In alcuni casi, i consumatori on-exchange nel 2018 potrebbero aver finito per pagare meno a causa della perdita dei pagamenti CSR, a causa dei maggiori sussidi dovuti al caricamento dell’argento.
Guardando al 2019, i premi in gran parte del paese si stanno mantenendo piatti o stanno diminuendo un po’, ma i consumatori off-exchange non sovvenzionati in media pagheranno comunque una media del 6% in più di quanto avrebbero altrimenti, se non fosse per l’abrogazione del mandato individuale e l’espansione dei piani più liberamente regolati. Sullo scambio, nel frattempo, i clienti sovvenzionati continueranno a pagare premi a scala mobile basati in gran parte sui loro redditi, e così l’importo del premio che pagano è per lo più inalterato dall’abrogazione del mandato individuale e dall’espansione dei piani a breve termine.