CMS definisce ‘ad alto rischio’ un paziente con un:
- parente stretto (fratello, genitore, o figlio) che ha avuto un cancro colorettale o un polipo adenomatoso
- storia familiare di poliposi adenomatosa familiare
- storia familiare di cancro colorettale ereditario non poliposi
- storia personale di polipi adenomatosi
- storia personale di cancro colorettale
- malattia infiammatoria intestinale, inclusa la malattia di Crohn e la colite ulcerosa
Modificatore PT
CMS ha sviluppato il modificatore PT per indicare che una colonscopia programmata come screening è stata convertita in una procedura diagnostica o terapeutica. Il modificatore PT (test di screening per il cancro colorettale, convertito in test diagnostico o altra procedura) viene aggiunto al codice CPT.
Per esempio, se un paziente non ad alto rischio si è presentato per una colonscopia di screening e il fornitore ha eseguito una rimozione del polipo con una pinza per biopsia a caldo, si dovrebbe riportare il codice 45384-PT con un codice di diagnosi primaria di Z12.11 seguito dal codice di diagnosi del polipo appropriato (per esempio, K63.5).
Alcuni pagatori commerciali seguono le linee guida del CMS per l’uso del modificatore PT, ma alcuni non lo fanno. È sempre bene controllare le linee guida del pagatore prima di presentare la richiesta per verificare i requisiti specifici.
Colorectal Cancer Screening Coverage
Diverse organizzazioni hanno pubblicato linee guida sullo screening colorettale rettale. Mentre la maggior parte delle linee guida raccomanda lo screening di routine per gli adulti a partire dai 50 anni, la frequenza e l’età dello screening, così come il metodo di screening preferito possono differire. Se il paziente è considerato ad alto rischio per il cancro colorettale, questo può anche cambiare le linee guida di screening.
Per CMS, le colonscopie di screening sono coperte una volta ogni 120 mesi, o 48 mesi dopo una precedente sigmoidoscopia flessibile, e non c’è un requisito minimo di età. Per i pazienti ad alto rischio, una colonscopia è coperta una volta ogni 24 mesi. Anche se lo screening è coperto, se un polipo di altro tessuto viene trovato e rimosso durante la colonscopia, il paziente può essere ancora responsabile per il 20% dell’importo approvato da Medicare per i servizi medici, e un copayment in ambiente ospedaliero. La franchigia della parte B non si applica.
Guarda queste risorse per ulteriori informazioni: