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Le prime operazioni sul pericardio (il sacco che circonda il cuore) hanno avuto luogo nel XIX secolo e sono state eseguite da Francisco Romero (1801) Dominique Jean Larrey, Henry Dalton e Daniel Hale Williams. Il primo intervento sul cuore stesso fu eseguito dal chirurgo norvegese Axel Cappelen il 4 settembre 1895 al Rikshospitalet di Kristiania, oggi Oslo. Legò un’arteria coronaria sanguinante in un uomo di 24 anni che era stato pugnalato all’ascella sinistra ed era in profondo shock all’arrivo. L’accesso era attraverso una toracotomia sinistra. Il paziente si è svegliato e sembrava star bene per 24 ore, ma si è ammalato con l’aumento della temperatura e alla fine è morto per quella che l’autopsia ha dimostrato essere una mediastinite il terzo giorno postoperatorio. Il primo intervento chirurgico di successo sul cuore, eseguito senza complicazioni, fu da Ludwig Rehn di Francoforte, Germania, che riparò una ferita da taglio al ventricolo destro il 7 settembre 1896.
L’intervento sui grandi vasi (riparazione della coartazione aortica, creazione di shunt Blalock-Taussig, chiusura del dotto arterioso pervio) divenne comune dopo la fine del secolo e rientra nel dominio della chirurgia cardiaca, ma tecnicamente non può essere considerata chirurgia cardiaca. Una delle procedure di chirurgia cardiaca più comunemente conosciute è l’innesto di bypass coronarico (CABG), noto anche come “chirurgia di bypass”. In questa procedura, i vasi da altre parti del corpo del paziente sono raccolti e innestati nelle arterie coronarie per bypassare i blocchi e migliorare l’apporto di sangue al muscolo cardiaco.
I primi approcci alle malformazioni del cuoreModifica
Nel 1925 le operazioni sulle valvole cardiache erano sconosciute. Henry Souttar operò con successo una giovane donna con stenosi mitralica. Fece un’apertura nell’appendice dell’atrio sinistro e inserì un dito in questa camera per palpare ed esplorare la valvola mitrale danneggiata. Il paziente sopravvisse per diversi anni, ma i colleghi medici di Souttar a quel tempo decisero che la procedura non era giustificata e non poteva continuare.
La chirurgia cardiaca cambiò significativamente dopo la seconda guerra mondiale. Nel 1948 quattro chirurghi eseguirono con successo operazioni per la stenosi mitralica derivante dalla febbre reumatica. Horace Smithy (1914-1948) di Charlotte, fece rivivere un’operazione dovuta al dottor Dwight Harken del Peter Bent Brigham Hospital usando un punzone per rimuovere una parte della valvola mitrale. Charles Bailey (1910-1993) dell’Hahnemann Hospital di Philadelphia, Dwight Harken di Boston e Russell Brock del Guy’s Hospital adottarono tutti il metodo di Souttar. Tutti questi uomini iniziarono a lavorare indipendentemente l’uno dall’altro, nel giro di pochi mesi. Questa volta la tecnica di Souttar fu ampiamente adottata anche se ci furono delle modifiche.
Nel 1947 Thomas Holmes Sellors (1902-1987) del Middlesex Hospital operò un paziente con la Tetralogia di Fallot con stenosi polmonare e divise con successo la valvola polmonare stenotica. Nel 1948, Russell Brock, probabilmente ignaro del lavoro di Sellor, utilizzò un dilatatore appositamente progettato in tre casi di stenosi polmonare. Più tardi, nel 1948, progettò un punzone per resecare la stenosi del muscolo infundibolare che è spesso associata alla tetralogia di Fallot. Molte migliaia di queste operazioni “cieche” sono state eseguite fino a quando l’introduzione del bypass cardiaco ha reso possibile la chirurgia diretta sulle valvole.
Chirurgia a cuore apertoModifica
La chirurgia a cuore aperto è una procedura in cui il cuore del paziente viene aperto e la chirurgia viene eseguita sulle strutture interne del cuore. Fu scoperto da Wilfred G. Bigelow dell’Università di Toronto che la riparazione delle patologie intracardiache era meglio fatta con un ambiente incruento e immobile, il che significa che il cuore deve essere fermato e drenato dal sangue. La prima correzione intracardiaca di successo di un difetto cardiaco congenito usando l’ipotermia fu eseguita da C. Walton Lillehei e F. John Lewis all’Università del Minnesota il 2 settembre 1952. L’anno seguente, il chirurgo sovietico Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy condusse il primo intervento cardiaco in anestesia locale.
I chirurghi si resero conto dei limiti dell’ipotermia – riparazioni intracardiache complesse richiedono più tempo e il paziente ha bisogno di un flusso di sangue al corpo, in particolare al cervello. Il paziente ha bisogno della funzione del cuore e dei polmoni fornita da un metodo artificiale, da cui il termine bypass cardiopolmonare. John Heysham Gibbon della Jefferson Medical School di Filadelfia riportò nel 1953 il primo uso di successo della circolazione extracorporea per mezzo di un ossigenatore, ma abbandonò il metodo, deluso dai successivi fallimenti. Nel 1954 Lillehei realizzò una serie di operazioni di successo con la tecnica della circolazione incrociata controllata in cui la madre o il padre del paziente veniva usato come “macchina cuore-polmoni”. John W. Kirklin alla Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, iniziò ad usare una pompa-ossigenatore tipo Gibbon in una serie di operazioni di successo, e fu presto seguito da chirurghi in varie parti del mondo.
Nazih Zuhdi eseguì il primo intervento a cuore aperto di emodiluizione intenzionale totale su Terry Gene Nix, 7 anni, il 25 febbraio 1960, al Mercy Hospital, Oklahoma City, OK. L’operazione fu un successo, ma Nix morì tre anni dopo, nel 1963. Nel marzo 1961, Zuhdi, Carey e Greer eseguirono un’operazione a cuore aperto su un bambino di 3 anni e mezzo, utilizzando la macchina per l’emodiluizione intenzionale totale. Nel 1985 Zuhdi eseguì il primo trapianto di cuore di successo dell’Oklahoma su Nancy Rogers al Baptist Hospital. Il trapianto ebbe successo, ma Rogers, una malata di cancro, morì per un’infezione 54 giorni dopo l’intervento.
La moderna chirurgia a cuore battenteModifica
Dagli anni ’90, i chirurghi hanno iniziato a eseguire “interventi di bypass off-pump” – interventi di bypass coronarico senza il suddetto bypass cardiopolmonare. In queste operazioni, il cuore batte durante l’intervento, ma viene stabilizzato per fornire un’area di lavoro quasi immobile in cui collegare il vaso di conduit che bypassa il blocco; negli Stati Uniti, la maggior parte dei vasi di conduit sono raccolti per via endoscopica, utilizzando una tecnica nota come endoscopic vessel harvesting (EVH).
Alcuni ricercatori ritengono che l’approccio off-pump comporti meno complicazioni post-operatorie, come la sindrome post-perfusione, e migliori risultati generali. I risultati degli studi sono controversi a partire dal 2007, la preferenza del chirurgo e i risultati dell’ospedale giocano ancora un ruolo importante.
Chirurgia minimamente invasivaModifica
Una nuova forma di chirurgia cardiaca che è cresciuta in popolarità è la chirurgia cardiaca assistita da robot. Questo è il caso in cui una macchina viene utilizzata per eseguire la chirurgia mentre è controllata dal cardiochirurgo. Il vantaggio principale è la dimensione dell’incisione fatta nel paziente. Invece di un’incisione abbastanza grande da permettere al chirurgo di metterci le mani dentro, non deve essere più grande di 3 piccoli buchi per far passare le “mani” molto più piccole del robot.
Chirurgia cardiovascolare pediatricaModifica
La chirurgia cardiovascolare pediatrica è la chirurgia del cuore dei bambini. Le prime operazioni per riparare i difetti cardiovascolari nei bambini furono eseguite da Clarence Crafoord in Svezia quando riparò la coartazione dell’aorta in un ragazzo di 12 anni. I primi tentativi di palliare le malattie cardiache congenite furono eseguiti da Alfred Blalock con l’assistenza di William Longmire, Denton Cooley, e il tecnico esperto di Blalock, Vivien Thomas nel 1944 al Johns Hopkins Hospital. Tecniche per la riparazione di difetti cardiaci congeniti senza l’uso di una macchina di bypass sono stati sviluppati alla fine del 1940 e primi anni 1950. Tra queste c’era una riparazione aperta di un difetto del setto atriale usando l’ipotermia, l’occlusione del flusso e la visione diretta in un bambino di 5 anni eseguita nel 1952 da Lewis e Tauffe. C. Walter Lillihei usò la circolazione incrociata tra un ragazzo e suo padre per mantenere la perfusione mentre eseguiva una riparazione diretta di un difetto del setto ventricolare in un bambino di 4 anni nel 1954. Ha continuato a usare la circolazione incrociata e ha eseguito le prime correzioni della tetratologia di Fallot e ha presentato questi risultati nel 1955 all’American Surgical Association. A lungo termine, la chirurgia cardiovascolare pediatrica si sarebbe affidata alla macchina di bypass cardiopolmonare sviluppata da Gibbon e Lillehei come indicato sopra.
Rischi della chirurgia cardiacaModifica
Lo sviluppo della chirurgia cardiaca e delle tecniche di bypass cardiopolmonare ha ridotto i tassi di mortalità di questi interventi a livelli relativamente bassi. Per esempio, le riparazioni di difetti cardiaci congeniti sono attualmente stimate avere tassi di mortalità del 4-6%. Una delle principali preoccupazioni della chirurgia cardiaca è l’incidenza di danni neurologici. L’ictus si verifica nel 5% di tutte le persone sottoposte a chirurgia cardiaca, ed è più alto nei pazienti a rischio di ictus. Una costellazione più sottile di deficit neurocognitivi attribuiti al bypass cardiopolmonare è nota come sindrome postperfusionale, talvolta chiamata “pumphead”. I sintomi della sindrome postperfusionale erano inizialmente ritenuti permanenti, ma è stato dimostrato che sono transitori senza danni neurologici permanenti.
Al fine di valutare le prestazioni delle unità chirurgiche e dei singoli chirurghi, è stato creato un popolare modello di rischio chiamato EuroSCORE. Questo prende una serie di fattori di salute da un paziente e usando coefficienti di regressione logistica precalcolati cerca di dare una percentuale di possibilità di sopravvivenza alla dimissione. Nel Regno Unito questo EuroSCORE è stato utilizzato per dare una ripartizione di tutti i centri di chirurgia cardiotoracica e per dare un’indicazione del fatto che le unità e i loro chirurghi individuali si siano comportati entro un intervallo accettabile. I risultati sono disponibili sul sito web del CQC. La metodologia precisa utilizzata non è stata tuttavia pubblicata fino ad oggi, né i dati grezzi su cui si basano i risultati.
L’infezione rappresenta la principale complicazione non cardiaca della chirurgia cardiotoracica. Le infezioni possono includere mediastiniti, miocarditi o pericarditi infettive, endocarditi, infezioni di dispositivi cardiaci, polmonite, empiema e infezioni del flusso sanguigno. La colite da Clostridium difficile può anche svilupparsi quando si usano antibiotici profilattici o post-operatori.