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Di Sherief Shawki, MD
Presentazione e azioni iniziali
Una donna di 48 anni è stata inviata alla Cleveland Clinic da un ospedale esterno quattro settimane dopo essere stata sottoposta a un’anastomosi ileale e a un’ileostomia ad anello deviante per poliposi adenomatosa familiare (FAP). Ora riferisce di avere feci liquide che escono dalla vagina accompagnate da un forte dolore.
Sono state riviste le cartelle cliniche dell’ospedale esterno. L’esame sotto anestesia in questo momento ha trovato della bile nella sua vagina e ha rivelato che la sacca J era collegata al retto così come alla vagina. Non c’erano prove di sepsi. Abbiamo suturato l’arto efferente dell’esistente ileostomia ad anello deviante per prevenire il passaggio della bile nella vagina.
Successivo rifacimento del J-pouch in due fasi
Otto mesi dopo, è stata eseguita una laparotomia esplorativa. Dopo un’estesa lisi delle aderenze, siamo stati in grado di identificare l’anatomia e la patologia, e i risultati precedenti sono stati confermati. La vecchia sacca è stata sezionata dalla pelvi e l’anastomosi sacca-rettale/vaginale è stata rimossa. Il marsupio è stato ritenuto non riutilizzabile. Un ascesso è stato trovato in profondità nella pelvi e debrided.
Come gli sfinteri anali apparivano intatti e funzionali preoperatoriamente, un nuovo J-pouch ileale è stato costruito e la vagina è stata ricostruita. Le tecniche di allungamento sono state utilizzate per garantire un’anastomosi senza tensione, cucita a mano tra sacca e canale dopo aver ruotato il mesentere della sacca anteriormente per ridurre al minimo il rischio di fistolizzazione con la linea di sutura della vagina ricostruita. È stata creata una nuova ileostomia ad anello deviante.
Alcuni mesi dopo, la paziente ha subito l’inversione della sua ileostomia ad anello ed è stata in grado di ottenere il pieno utilizzo della nuova sacca.
Follow-up
La paziente ha recentemente festeggiato il suo primo anniversario con la sua nuova sacca. Stava bene e riferiva una buona continenza. La pouchoscopia ha mostrato una sacca irrilevante.
Discussione
La proctocolectomia riparativa e l’anastomosi ileale pouch-anale è la procedura chirurgica ottimale per la colite ulcerosa, la FAP e pazienti selezionati con la malattia di Crohn per mantenere la continuità del tratto GI. (Per ulteriori informazioni, vedere il precedente post di Consult QD qui).
La chirurgia di recupero di una sacca fallita può salvare molti pazienti dall’escissione della sacca e dall’ileostomia permanente. La riflessione, la pianificazione e la cura sono particolarmente necessarie per queste procedure che hanno esiti potenziali così critici per la qualità della vita del paziente.
Questo caso evidenzia diversi punti chiave:
Costruire correttamente le anastomosi è fondamentale. L’intervento chirurgico di anastomosi flebo-anale fallisce in circa il 15% dei casi, principalmente a causa di errori tecnici. Sia per la chirurgia primaria che per le rimonte, la pianificazione operativa, la tecnica a tappe, una buona esposizione e visualizzazione sono essenziali per assicurare che le strutture corrette siano collegate.
La ricostruzione è un’impresa complessa. Gli interventi di ricostruzione sono grandi operazioni e devono essere eseguiti in modo aperto. Richiedono pazienza e un approccio strategico e metodico per garantire i migliori risultati. Una valutazione preoperatoria accurata, la pianificazione e la tempistica di ogni fase sono fondamentali.
È necessaria l’esperienza. Gli interventi chirurgici pelvici correttivi rioperatori, in particolare il rifacimento del marsupio, dovrebbero essere eseguiti solo in un centro ad alto volume con una notevole esperienza nell’esecuzione della chirurgia gastrointestinale complessa. La disponibilità di un team multidisciplinare esperto, non solo durante l’intervento, ma anche prima e dopo l’intervento, aiuta a garantire i migliori risultati.
La chirurgia di recupero ha solitamente successo quando viene eseguita in istituti esperti. I dati di centinaia di pazienti con interventi chirurgici ricostruttivi di anastomosi ileo-anale fallite alla Cleveland Clinic (riportati negli Annals of Surgery e in Diseases of the Colon & Rectum), rivelano una percentuale di successo del 75-80%. I pazienti con il morbo di Crohn hanno avuto un tasso di successo molto più basso, solo il 37%. La sepsi pelvica era l’indicatore principale di fallimento.
Le riduzioni comportavano la creazione di un nuovo sacchetto o il mantenimento del sacchetto originale. Entrambi gli approcci locali perineali e addominali hanno dato risultati positivi; la scelta della procedura dovrebbe essere determinata caso per caso. I pazienti hanno richiesto una media di due procedure per ottenere il salvataggio della tasca, e non c’era alcuna associazione tra il numero di procedure di salvataggio della tasca e il fallimento.
Infine, i chirurghi della Cleveland Clinic sono sempre disponibili per altri ospedali per la formazione in servizio o la guida su casi difficili.
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