Valerie Bennett, R.N.
Primary Nurse GI Tumor Program
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa, Florida
Parleremo della malattia carcinoide e della diarrea. Dobbiamo davvero concentrarci attentamente su questo argomento. La prima parte riguarda la digestione e la diarrea. Sapete cosa succede quando mettete il cibo in bocca mentre si fa strada verso il vostro tratto gastrointestinale, quindi parleremo di come funziona il nostro tratto intestinale. Elaboriamo circa nove litri di fluido al giorno e in questa immagine si può vedere la piccola appendice che pende verso il basso che è l’appendice, ma è dove l’intestino tenue e l’intestino crasso si uniscono e che fa parte dell’area di due piedi che il Dr. Kvols ha discusso dove la maggior parte dei nostri carcinoidi intestinali hanno origine.
Il lavoro dell’intestino tenue è quello di assorbire i nutrienti. Questo è tutto ciò che fa. Noi mangiamo il cibo, va nel nostro stomaco, viene digerito e poi l’intestino tenue tira fuori tutte le cose di cui il nostro corpo ha bisogno per l’attività metabolica e cellulare.
L’intestino crasso o il vostro intestino non fa altro che assorbire acqua. Questo è tutto il suo lavoro. Ecco come avviene la diarrea. Guardando l’intestino, si ha la parete interna da cui esce la freccia blu. C’è la freccia gialla che entra e che illustra l’aumento delle secrezioni di liquidi ed elettroliti. Questo è ciò che accade quando ingeriamo il cibo e quando abbiamo un assorbimento ridotto di fluidi ed elettroliti. Può essere a causa di problemi con la serotonina. Può essere problemi con alcuni degli ormoni che vengono rilasciati da questi tumori carcinoidi. Questi sono osmoticamente attivi e questo è ciò che li spinge attraverso e quindi, si vede la diarrea.
È sicuramente un atto di bilanciamento. Dobbiamo valutare tutti per la disidratazione e per lo squilibrio elettrolitico. Perché lo facciamo? Beh, gli squilibri elettrolitici possono diventare pericolosi per la vita. Se hai secchi e secchi di diarrea come il Dr. Kvols ha parlato con i pazienti VIPoma possono morire perché il sodio diventa molto basso, il potassio diventa molto basso e questi sono fondamentali per la normale funzione cardiaca e la normale pressione sanguigna. Per essere voi dobbiamo avere elettroliti normali.
Voglio discutere anche dell’assorbimento e dell’eliminazione. L’intestino tenue assorbe circa sette litri e mezzo di liquidi e questo con tutto il cibo e tutte le bevande che assumiamo ogni giorno. Solo 200 ml vengono espulsi attraverso le feci. Questa è una quantità molto piccola. Il resto viene assorbito nell’intestino. Quindi ora dobbiamo determinare qual è la causa della diarrea. È una sindrome o un intervento chirurgico? Quando parliamo con i nostri pazienti quando arrivano per la prima volta – ho la diarrea, quindi, ho la sindrome del carcinoide, ma non è sempre così e lasciate che vi mostri perché.
Con la sindrome avrete feci acquose. Puoi avere cinque o più feci al giorno. Può essere associata all’assunzione di cibo. Alcuni pazienti scoprono che quando mangiano cibi grassi, ragazzi, passano proprio attraverso di loro. Se mangiano vino o cibi ricchi di fibre, hanno la diarrea. Una paziente ha detto oggi a pranzo che ogni volta che mangia agrumi le passa attraverso, e ha una perdita di peso. Anche questo è probabilmente uno dei fattori più importanti nel determinare cosa sta succedendo con la diarrea.
Con i pazienti sottoposti a chirurgia, quando viene rimosso l’ileo terminale, anche loro avranno feci sciolte. Possono avere due o più feci sciolte al giorno. Anche questo è associato al cibo. Molti di questi pazienti hanno problemi subito dopo aver mangiato e anche questo può essere associato alla perdita di peso. Quindi questo è un enigma. Ok, qual è? Ho la sindrome da carcinoide o è perché mi è stato rimosso l’ileo terminale? Dobbiamo valutare. Questo è il tizio che ti preleverà il sangue, lo porterà in laboratorio e lo scoprirà. Hai la cromogranina A alta? I tuoi elettroliti sono normali? Sono anormali? Consegnerai le tue urine delle 24 ore per la 5-HIAA. Molti dei pazienti che hanno 5-HIAA elevata avranno anche diarrea associata.
La serotonina è un ottimo marcatore da usare. Se viene valutata inizialmente ed è anormalmente elevata, questo può essere un buon marcatore per voi e, come il dottor Kvols e il dottor O’Dorisio hanno sottolineato, le serotonine fluttuano. Possono essere più alte al mattino e più basse nel pomeriggio. È anche associata allo stress. Può essere più alta durante i periodi di forte stress. Anche gli alimenti influenzano il livello di serotonina.
I livelli di gastrina alti sono anche associati alla diarrea. L’eccesso di gastrina causa un aumento della motilità nell’intestino e la motilità significa che le cose passano rapidamente attraverso di esso. Questa viene rilasciata quando si mangia ed è per questo che alcuni pazienti con elevati livelli di gastrina hanno la diarrea.
La resezione del piccolo intestino è l’intervento chirurgico più comune che viene eseguito sui pazienti con carcinoide. Naturalmente, l’ileo terminale è il sito più comune. La valvola ileocecale si trova qui e di solito viene rimossa al momento dell’intervento. Questa è l’area in cui vengono rilasciati i sali biliari per scomporre i grassi che mangiamo. I sali biliari sono molto irritanti per questa zona e così questo rilascio di sali biliari porta alla diarrea – una rapida motilità dell’intestino per espellere questa sostanza. Questo spiega perché molti pazienti che mangiano un pasto grasso hanno movimenti intestinali così rapidamente dopo aver mangiato.
Qual è il trattamento per questo? Ho alcune risposte da condividere con voi. I farmaci più comuni che vi saranno prescritti per la diarrea sono Imodium. Scommetto che quasi tutti qui dentro hanno preso l’Imodium in un momento o nell’altro, anche prima della diagnosi, perché forse vi è stato detto che potreste avere la sindrome dell’intestino irritabile, prendete l’Imodium e andrà tutto bene. Paregoric, un vecchio farmaco, funziona benissimo. Molte persone anziane nel pubblico potrebbero averlo dato ai loro bambini da piccoli quando avevano dolori di pancia e noi lo diamo ai nostri pazienti per la diarrea. Aiuta a rallentare la motilità e a normalizzare le feci.
La tintura di oppio è un altro buon farmaco da usare per la diarrea. Questo può essere usato in combinazione con Imodium. Anche il Paregoric può essere usato in combinazione con l’Imodium e solo su prescrizione. Lomotil, un altro farmaco che sono sicuro la maggior parte di voi ha avuto in un momento o in un altro. Anche questo è un buon farmaco e la ragione per cui il Lomotil funziona è che rallenta la motilità intestinale come gli altri e vi aiuta a riassorbire un po’ di quell’acqua in modo da normalizzare le feci. A quanti di voi abbiamo prescritto Questran? Sono sicuro che ci sono molte persone nel pubblico. Il Questran è usato perché aiuta a diminuire l’irritazione abbattendo i sali biliari nell’ileo terminale.
Sandostatina che la maggior parte di voi ha sentito parlare e sono molto familiare con. La sandostatina funziona anche rallentando la motilità dell’intestino. Rallentare la motlità permette all’intestino di assorbire più acqua e normalizzare le feci.
Questran è un ottimo farmaco. È approvato dalla FDA per abbassare il colesterolo, ma abbiamo scoperto che dandolo a pazienti che hanno subito l’intervento chirurgico e il loro ileo terminale rimosso, inibisce l’irritazione dei sali biliari e quando questo accade e si stanno per avere tempi di transito normali e quando dico tempi di transito intendo che quando tutto viene spinto attraverso l’intestino, l’intestino ha il tempo di assorbire l’acqua e dare uno sgabello normale.
Sandostatin – è approvato dalla FDA per la sindrome carcinoide e inibisce il rilascio di ormoni. Nancy ha parlato molto degli ormoni e della Sandostatina. Il 5-HIAA è uno di questi ormoni. La gastrina è un altro. La motilina è un altro. Un altro ormone che aiuta a modulare è la cromogranina-A e questi sono tutti importanti, ma la Sandostatina lavora direttamente sulla motilina, la gastrina e la 5-HIAA per ridurre la diarrea. Rallenta anche il tempo di transito e diminuisce la diarrea e questo è ciò che vogliamo fare – fermare la diarrea.
La Sandostatina può essere somministrata tramite iniezioni sottocutanee. La maggior parte delle volte, quando ai pazienti viene prescritto questo farmaco, si somministrano inizialmente iniezioni sottocutanee da 150 microgrammi tre volte al giorno per almeno due settimane. Vogliamo determinare l’efficacia. Sta funzionando per voi? Poiché ogni paziente è individuale e la risposta è individuale, riteniamo che sia importante provare il farmaco per due settimane. Poi valutiamo il paziente chiedendo quante feci di diarrea acquosa sta sperimentando ogni giorno e sta avendo altri effetti collaterali, come nausea, gonfiore, gas eccessivo o costipazione.
Possiamo dare Sandostatin LAR IM depot dopo le due settimane iniziali, purché sia stato efficace e il paziente non abbia effetti collaterali e sia molto ben tollerato. Come tutti hanno detto qui oggi, la Sandostatina è una sostanza presente naturalmente nel corpo e la maggior parte dei pazienti la tollera molto bene. Ci sono casi di pazienti che hanno avuto l’iniezione LAR e ha rallentato il loro intestino così tanto che sono finiti in ospedale, quindi vogliamo evitare questo e non daremo un LAR prima di una prova di Sandostatina iniettabile quotidiana. La solita dose iniziale di Sandostatin LAR è di 20 mg ogni 28 giorni.
QUESTIONS
Q: Per quanto tempo bisogna prendere Questran all’inizio?
A: Beh, la nostra esperienza e l’esperienza con i pazienti a cui abbiamo prescritto Questran quando hanno avuto l’intervento all’ileo terminale, la resezione dell’intestino piccolo, ci vogliono circa due settimane e due pacchetti al giorno. Un pacchetto al mattino e uno al pomeriggio prima di vedere l’efficacia e non si può smettere e dire, ehi, non funziona dopo un paio di giorni. Devi dargli due settimane buone. Ok. Gli altri farmaci possono essere usati in combinazione con Questran, ma ho un caso di una signora che ha avuto una diarrea così orribile da influenzare la qualità della sua vita e questo è un problema importante per tutti noi. Quando non puoi andare al supermercato, non puoi uscire a cena con i tuoi amici e la tua famiglia perché devi controllare dov’è il bagno più vicino, questo ha un grande impatto su di te. Le abbiamo dato il Questran, le abbiamo detto di prenderlo per un minimo di due settimane, lei l’ha fatto e ha detto che aveva di nuovo la sua vita. Beh, di conseguenza, questa signora si sentiva così bene che pensò: “Posso smettere il Questran”. Lo fece e andò di nuovo nell’altra direzione. Quindi, è molto importante che una volta che trovate il Questran che funziona per voi, rimaniate su di esso. Si può essere in grado di diminuire la dose a una bustina al giorno. Molti pazienti prendono mezza bustina al mattino e mezza bustina al pomeriggio e funziona molto bene, ma non si può smettere di dire che sto meglio perché non andrà mai meglio.
Q: Avete mai prescritto Creon per la diarrea?
A: Creon è in genere per i pazienti che hanno avuto una resezione del pancreas. Non l’abbiamo mai prescritto a pazienti con carcinoidi intestinali. Questa non è stata la mia esperienza ed è il motivo per cui non ne ho parlato. I pazienti che hanno avuto carcinoidi pancreatici, che sono rari, come il Dr. Kvols ha menzionato prima, prenderanno tipicamente un sostituto per aiutare la loro digestione come Creon, ma normalmente non lo prescriviamo per i pazienti con carcinoidi.
D: Fare 5 o 6 piccoli pasti al giorno aiuta con la diarrea?
A: Può per molte persone. Possono scoprire che se fanno un pasto più grande del solito possono avere un po’ di quella che chiamiamo sindrome da dumping e che si propaga molto rapidamente attraverso l’intestino. Si può scoprire che se si fanno cinque o sei pasti più piccoli invece di tre molto grandi, si tollera meglio e si ha meno diarrea. È molto importante per tutti capire che il fatto di avere feci molli non significa avere la diarrea. La vera diarrea è acquosa e se è sciolta va bene. È meglio dell’alternativa che è la costipazione.
Q: Cosa fa la cistifellea?
A: Ok. Lo scopo della cistifellea. La cistifellea immagazzina e concentra la bile. Quando la cistifellea non c’è più, il fegato mette fuori la bile ogni volta che mangiamo cibi grassi. Bene, i sali biliari sono irritanti per il colon e la diarrea dopo un pasto grasso è comune.
Q: Lei ha detto che non ha mai dato Creon per le feci grasse e la diarrea.
A: Una signora davanti l’ha detto. Lei prende Creon e la mia esperienza personale è che non lo abbiamo mai prescritto e il Dr. Kvols non ha prescritto Creon quando il paziente è stato sotto Sandostatin a causa delle feci grasse e non ricordo nessun paziente che si sia lamentato del grasso come un problema particolare.
Q: È meglio prendere le dosi giornaliere di Sandostatin o i LAR? Qualcuno si adatta mai al cambiamento?
A: Si adattano. Molti pazienti si adattano e vanno benissimo con i LAR. Abbiamo avuto pazienti che si sentono come se quando sono in iniezione una volta al mese e non stanno trattando attivamente il loro cancro ogni giorno, non stanno facendo abbastanza e vogliono tornare alle iniezioni quotidiane. Io, tuttavia, sarei dell’altro avviso. Ehi, voglio essere fuori, occupato, attivo, fare quello che voglio fare. Voglio essere legato a un ago e portare le mie medicine con me tutto il tempo. Non sulla tua vita.
Q: non può sentire la domanda
A: Non ho mai sentito parlare di questo. Forse il Dr. O’Dorisio può rispondere per noi.
Q: È un problema avere 15-20 movimenti intestinali al giorno?
A: Questo deve essere controllato. Quando si hanno così tanti movimenti intestinali al giorno, la qualità della vita ne risente. L’unica cosa che posso dirvi dalla nostra esperienza è che si tratta in gran parte di tentativi ed errori, cosa funziona meglio per il paziente. Dobbiamo individuare i farmaci e il piano di cura per ogni paziente. Non c’è una buona risposta.
D: Ha mai prescritto iniezioni di salvataggio di Sandostatina?
A: Alcuni pazienti l’hanno fatto e ho sentito un signore menzionare prima tra il pubblico le iniezioni di salvataggio di LAR o di Sandostatina mentre sono in LAR e, sì, alcune persone ne hanno bisogno. Hanno bisogno di qualcosa per la svolta. Troviamo che alcuni pazienti, se sono in LAR ogni 28 giorni e stanno davvero avendo un sacco di diarrea di rottura nei sette giorni prima della loro prossima iniezione, possiamo aumentare la frequenza delle iniezioni a ogni 21 giorni per cercare di ottenere un migliore controllo. Durante questo periodo, misuriamo anche la 5-HIAA. Vogliamo sapere se c’è una correlazione. Per alcuni pazienti aumentare la dose di LAR è un’altra alternativa. Se inizialmente sono sui 20 mg e non controllano la sindrome e i sintomi, allora potrebbero essere aumentati a 30 mg. Abbiamo un paziente che prende 40 mg ogni 21 giorni. Questo non succede molto spesso, ma di nuovo è individualizzato. Guardiamo la 5-HIAA. Tutto rientra in quello che ha detto Nancy quando valutiamo il paziente, vogliamo valutare fisicamente il paziente, vogliamo guardare i suoi parametri di laboratorio, vogliamo guardare le sue TAC e mettere tutto insieme in modo da poterla gestire nel miglior modo possibile.
Q: Gli antibiotici devono essere cambiati a causa della diarrea?
A: La diarrea può essere un problema con chiunque prenda antibiotici. L’Augmentin è uno che classicamente dà molta diarrea a molte persone. La cosa migliore che puoi fare se devi prendere un antibiotico, è prenderlo con il cibo e questo di solito diminuisce la diarrea e a volte è solo una cosa che devi sopportare per qualche giorno. Se diventa grave potresti dover prendere un Imodium o qualcosa del genere.
Q: Lo yogurt è buono da prendere mentre sei sotto antibiotici?
A: Sì, assolutamente. Perché l’intestino è pieno di batteri che ci aiutano a scomporre il cibo e quando prendiamo questi antibiotici per uccidere i batteri che ci stanno facendo ammalare sta anche uccidendo i normali batteri che ci aiutano nella digestione e mantengono l’intestino in equilibrio. Lo yogurt è una cosa molto buona per aiutare a controllare questo. Raccomanderei a chiunque e lo faccio anche con i miei figli se siete sotto antibiotici di mangiare yogurt ogni giorno perché questo aiuta a mantenere i batteri intestinali normali.
Q: Creon è buono per le feci grasse?
A: Sì. Come questa signora ha detto e il Dr. O’Dorisio ha suggerito per alcuni pazienti che è la cosa giusta da fare. Non è qualcosa che, come ho detto, abbiamo fatto, ma è un’ottima idea e un ottimo approccio per aiutare con quelle feci grasse, in modo da aiutare a scomporre meglio i grassi. L’unica lamentela che sento dai pazienti che sono su Creon è gas e gonfiore. Questo è vero, dice lei.
La fine