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Tecnica

SHS

Incisione: Si esegue un approccio diretto laterale. L’incisione di solito inizia in linea con il piccolo trocantere, in linea con il femore e si estende distalmente. Successivamente, un’incisione longitudinale attraverso il grasso sottocutaneo. Lo strato successivo è la fascia lata. Questa viene incisa in linea con l’incisione della pelle per rivelare il vasto laterale. L’epimisio viene inciso. Il vasto laterale può essere sollevato dal setto intermuscolare laterale, ma è più comunemente diviso lungo le sue fibre.

Esposizione del femore: Un elevatore periostale (Bristow) viene utilizzato per liberare il muscolo dall’osso, lasciando una superficie libera per la placca senza interposizione di tessuti molli. Uno o due divaricatori autobloccanti possono essere utili per ottenere un’esposizione adeguata per il posizionamento del filo guida.

Filo guida: Il kit include tipicamente una dima per il filo guida che viene posizionata sull’albero femorale. È importante assicurarsi che la dima sia posizionata centralmente sull’albero laterale del femore e può essere controllata sentendo quanto osso c’è anteriormente e posteriormente e regolata di conseguenza. Per quanto riguarda il posizionamento AP del filo, è necessario visualizzare dove la punta del filo guida finirà nella testa femorale. Il trocantere inferiore di solito segna il livello di ingresso per una placca ad angolo di 135 gradi. La punta dovrebbe trovarsi all’interno dell’osso subcondrale. La posizione deve essere continuamente valutata utilizzando l’intensificatore di immagini.

Misura: Il dispositivo di misurazione incluso scorre sopra il filo guida. È importante assicurarsi che sia seduto sull’osso. Di solito, da 5 a 10 mm sono dedotti dalla misurazione.

Allestimento: Il filo guida viene poi forato con un triplo alesatore. Questo crea un canale sia per la vite di ritardo che per il cilindro della placca. L’alesatura è alla profondità scelta per la vite. È importante controllare sulla radiografia che la terza parte dell’alesatore si sia impegnata con la corteccia dell’osso e assicurarsi che il filo guida non stia avanzando nel bacino.

Tap: Nei pazienti giovani o in quelli con osso forte, è utile picchiettare l’osso.

Inserire la vite di ritardo: La vite di ritardo viene poi applicata sopra il filo e avvitata usando la maniglia attaccata. La posizione finale della maniglia dovrebbe essere parallela al femore. Questo assicura che la vite di ritardo si inserisca nella canna della placcatura.

Applicare la placca e le viti: La placca viene poi fatta scorrere sopra la vite di ritardo. Il temperamento della placca può essere necessario per assicurarsi che sia completamente avanzata. Il filo guida può ora essere rimosso. La placca può essere fissata al femore usando un morsetto. Successivamente vengono inserite le viti. Quella più distale viene convenzionalmente inserita per prima. La fresa da 3,5 mm viene utilizzata con la guida neutra per eseguire i fori per le viti, forando entrambe le cortecce. Questi vengono poi misurati utilizzando il calibro di profondità e si inserisce la vite appropriata.

Chiusura: Si devono ottenere radiografie finali AP e laterali. La ferita viene lavata e la chiusura è a strati.

Viti cannulate

Riduzione: La riduzione di solito non è necessaria per queste viti, dato che le viti sono tipicamente usate per fratture non dislocate.

Incisione: Simile alla DHS, si adotta un approccio diretto laterale con un’incisione longitudinale fatta a livello del piccolo trocantere. Questa, tuttavia, è molto più piccola, di solito circa 5 cm.

Filo guida: Il passo successivo è l’inserimento dei tre fili guida. Questo può essere fatto usando una guida o a mano libera, a seconda delle preferenze del chirurgo e dell’esperienza. La formazione tipica è un triangolo rovesciato con una vite distalmente e due prossimalmente. Il punto d’ingresso per il primo filo guida non dovrebbe essere più basso del trocantere inferiore, altrimenti c’è il rischio di causare un’alzata di tensione che può provocare una frattura subtrocanterica comminuta. Idealmente, dovrebbe essere posizionato appena sopra il calcar (nella vista AP) e risalire fino all’osso subcondrale nella testa del femore. Il secondo filo guida viene posizionato superiormente e posteriormente al primo. Nella vista laterale, dovrebbe trovarsi vicino alla corteccia posteriore. Il terzo filo viene posizionato superiormente e anteriormente al primo filo. Idealmente, dovrebbe essere parallelo al secondo filo guida nella vista AP. Tutti e tre devono trovarsi entro 5 mm dall’osso subcondrale.

Misura e inserimento della vite: La misura viene poi utilizzata per accertare la lunghezza della vite da utilizzare. Successivamente, un trapano incannulato viene utilizzato per alesare i fili guida. Questo è di solito da 5 a 10 mm al di sotto della distanza misurata. Vengono quindi inserite tre viti parzialmente filettate prima che venga utilizzato un cacciavite per rimuovere i fili guida. La misura della vite è di solito la stessa della misura originale del filo guida. La filettatura della vite dovrebbe essere oltre il sito della frattura per garantire che avvenga una compressione adeguata. Le viti devono essere strette insieme in modo da garantire una compressione uniforme. A seconda delle preferenze del chirurgo, si possono usare delle rondelle per aumentare ulteriormente la compressione.

Chiusura: Le immagini finali AP e laterali devono essere scattate e la ferita deve essere lavata con soluzione fisiologica normale. Deve poi essere chiusa a strati.

Semioartroplastica

Approccio: Ci sono numerosi approcci a questa operazione. Un approccio comune è l’approccio anterolaterale, noto anche come approccio Hardinge modificato. Viene fatta un’incisione longitudinale centrata sul grande trocantere. Questa è solitamente di circa 20 cm di lunghezza, curvando posteriormente in direzione prossimale. Gli strati incontrati sono il grasso sottocutaneo, la fascia lata, la borsa e poi il gluteo medio. La fascia lata viene incisa in linea con il femore, seguendo la linea dell’incisione originale, curvando posteriormente. Questo avviene di solito con una piccola incisione centrale con un bisturi e poi, usando le forbici, la fascia lata viene tagliata distalmente e poi prossimalmente. La fascia viene poi ritratta utilizzando un paio di autofissaggi o un divaricatore di Charnley. Se si usa quest’ultimo, la forma a D creata deve puntare verso il ginocchio. La borsa trocanterica viene asportata con pinze e forbici. Dopo di che il grande trocantere e i muscoli collegati devono essere chiaramente visibili, con il gluteo medio prossimalmente e il vasto laterale distalmente.

L’assistente deve poi ruotare esternamente la gamba per mettere il gluteo medio in tensione. La punta del grande trocantere deve essere identificata e le fibre del gluteo medio devono essere separate. Tenere presente che il nervo gluteo superiore è circa 5 cm prossimale alla punta del grande trocantere.

Gli adduttori (gluteo medio superficialmente e gluteo minimo sotto) sono poi staccati dal grande trocantere usando la diatermia. Questo è tipicamente fatto in una forma a “s” o “omega”, lasciando una cuffia sufficiente per la riparazione alla fine. A volte è necessario dividere anche alcune delle fibre del vasto laterale.

Un’adeguata dissezione dovrebbe rivelare la capsula. Si fa un’incisione a forma di T nella capsula, rimanendo vicino all’osso alla base del collo femorale.

Dislocare l’anca: È quindi necessario dislocare l’anca ruotandola esternamente. Questo dovrebbe rivelare il collo fratturato mentre la gamba viene messa nella borsa per migliorare l’esposizione.

Osteotomia del collo: Il passo successivo è quello di effettuare il taglio del collo. Questo viene fatto con una sega oscillante con un angolo di 45 gradi. Il taglio del collo è tipicamente misurato da una linea che corre tra l’aspetto superiore del collo e 1 cm prossimale al trocantere inferiore, ma dipende dalla protesi da usare; in particolare se ha un collare o meno.

Rimozione della testa femorale: Questo viene fatto usando il cavatappi che viene posizionato centralmente nella testa e poi girato. La testa viene fatta girare per staccarla dall’acetabolo e poi può essere rimossa. Può essere necessario usare un martello per aiutare ad agganciare il cavatappi all’osso. Se è difficile rimuovere la testa femorale, controllare che il taglio della capsula sia sufficiente.

Misurazione della testa femorale: Questo viene fatto usando la guida. Se la misura è intermedia, la maggior parte dei chirurghi consiglia di scegliere il lato più piccolo per ridurre al minimo il rischio di dislocazione.

Preparare l’acetabolo: Assicurarsi che tutti i tessuti molli siano stati rimossi; è possibile utilizzare un divaricatore per rimuovere i tessuti molli rimasti.

Preparazione del canale femorale: Un divaricatore di Hohmann viene utilizzato per esporre il calcare femorale. Il femore viene preparato utilizzando uno scalpello a scatola. Questo è tipicamente posizionato il più posterolateralmente possibile e apre il canale femorale. Un alesatore con manico a T viene quindi inserito nel canale. Durante questa operazione, può essere utile mettere l’altra mano sul ginocchio del paziente per assicurarsi che segua l’asse anatomico. Si usano alesatori di dimensioni crescenti fino a quando non si resiste al movimento di rotazione. Il canale femorale viene quindi raspato. Particolare attenzione è data alla raspatura del lato laterale.

Trial: Provare la testa e ridurre l’anca per valutare le dimensioni e la stabilità con la rotazione interna ed esterna con l’anca flessa ed estesa. Valutare la lunghezza uguale delle gambe. Questo non viene sempre eseguito a causa della sua stabilità intrinseca. Se l’anca è difficile da ridurre, può essere perché lo stelo è troppo orgoglioso, l’offset è troppo grande o c’è un’ostruzione dei tessuti molli. Dislocare il processo.

Cementazione: Inserire un restrittore di cemento (potrebbe essere necessario dimensionarlo a seconda del kit usato; in genere 2 cm in più della lunghezza dello stelo. Il canale femorale viene poi lavato con un abbondante lavaggio a impulsi. La garza a nastro viene poi inserita nel canale femorale insieme a un catetere di aspirazione pulito. Questo assicurerà che il canale sia asciutto e libero da grasso e sangue per permettere al cemento di interdigitare con l’osso per una fissazione solida. A questo punto, il cemento viene preparato. La garza viene rimossa e il cemento viene inserito nel canale usando la pistola per cemento. L’ugello deve essere inserito completamente nel canale e permettendo alla pressione del cemento di spingere la pistola verso l’alto prossimalmente. Il chirurgo preferisce se il cemento è pressurizzato.

Inserimento dello stelo e attacco della testa: Lo stelo femorale selezionato viene quindi inserito nel canale femorale. Assicurarsi di rimuovere tutto il cemento in eccesso. Idealmente dovrebbe avere da 10 a 15 gradi di antiversione. Una volta che lo stelo è in situ alla profondità appropriata, evitare di alterare il grado di antiversione in quanto ciò può risultare in uno stelo varo che comprometterà il risultato. La testa femorale viene poi attaccata alla trunità e l’anca viene ridotta. Questo viene fatto con una trazione delicata e un piccolo grado di rotazione interna. Si deve valutare la stabilità.

Chiusura: La ferita viene poi lavata e chiusa a strati (capsula, gli adduttori possono essere chiusi in massa, fascia lata, grasso, pelle). Una chiusura a doppio strato di suture interrotte e poi continue degli adduttori può essere utile per garantire una riparazione sicura.

Chiodo IM

Incisione: Una piccola (da 3 a 5 cm) incisione longitudinale laterale viene fatta prossimalmente alla punta del grande trocantere. Questo dovrebbe essere in linea con l’albero femorale.

Punto d’ingresso e filo guida: Il punto di ingresso del filo guida dipende dal chiodo. La maggior parte utilizza come punto di riferimento la punta del trocantere (chiodi cefalomedullari) o la fossa del piriforme (chiodi diritti). La posizione del filo guida deve essere controllata utilizzando l’intensificatore di immagini; la posizione ideale è centrale all’interno dell’asta nella vista AP e in linea con il centro del collo femorale nella vista laterale. È importante evitare un punto d’ingresso troppo laterale perché questo causerà un malallineamento in varo che predisporrà l’impianto a un fallimento precoce.

Riavvolgimento: Di solito un manicotto di protezione va sopra il filo guida, che dovrebbe essere a filo con il grande trocantere. Il femore deve essere ribattuto; si suggerisce che questo venga fatto a mano nei pazienti anziani con osso osteoporotico, ma può essere fatto a motore nei pazienti più giovani.

Inserimento del chiodo: Il chiodo è tipicamente attaccato a una dima e viene inserito manualmente sopra il filo. La profondità del chiodo inserito deve essere controllata con l’intensificatore d’immagine. È importante che la vite di ritardo si trovi al centro del collo femorale con la punta al centro della testa femorale nelle viste AP e laterale.

Filo guida della vite di ritardo: Il filo guida viene montato sulla dima. Viene quindi praticata una piccola incisione cutanea. Il manicotto del trapano deve trovarsi sulla corteccia laterale del femore. Il posizionamento della vite è simile a quello della DHS; in linea con il collo del femore nella vista AP con una posizione leggermente inferiore e posizionata centralmente nella vista laterale. Dovrebbe salire fino all’osso subcondrale. La distanza dell’apice della punta deve essere inferiore a 25 mm. Il filo guida viene poi misurato. La misura finale dovrebbe essere da 5 a 10 mm in meno. La corteccia laterale viene poi alesata. Si blocca poi con la dima.

Vite di bloccaggio distale: A seconda della dima e se si tratta di un’unghia lunga o corta, le viti di bloccaggio distali possono dover essere fatte a mano libera usando la tecnica dei “cerchi perfetti”. Per i chiodi corti, di solito è possibile utilizzare il foro selezionato sulla dima. Si fa un’incisione a pugnalata nella pelle e si forano entrambe le cortecce usando la punta e la guaina protettiva. Si misura e si inserisce una vite.

Chiusura: Si controllano le immagini finali AP e laterali e si lavano le ferite. La chiusura è spesso specifica del chirurgo e può consistere in diverse opzioni di sutura. La decisione di riparare la capsula e/o altre strutture tendinee periarticolari dipende dal chirurgo in base alla tecnica preferita e all’approccio utilizzato. In generale, le opzioni di sutura forte possono essere utilizzate in una chiusura interrotta o a scorrimento. Una volta che gli strati profondi sono chiusi, la sutura chirurgica sterile assorbibile sintetica 2-0 composta da un copolimero può essere utilizzata in una tecnica a punti interrotta e sepolta. Infine, la pelle viene chiusa utilizzando punti metallici, nylon o sutura sintetica assorbibile in esecuzione. Le opzioni di chiusura della pelle di aumento includono vari tipi di colla cutanea o steri-strips. Viene poi applicato un bendaggio sterile.

Piano postoperatorio

• Le analisi di routine, compreso il conteggio completo del sangue (CBC) e il BMP, vengono controllate a vari intervalli dopo l’intervento e la frequenza dipenderà dalle condizioni generali del paziente e
• Radiografie normali a seconda delle preferenze del chirurgo (essenziali dopo l’emiartroplastica per garantire che l’articolazione sia ridotta e in una posizione ideale
• Abiotici post-operatori come da protocollo ospedaliero
• Profilassi del tromboembolismo venoso come da protocollo ospedaliero
• Mobilizzare il carico completo come il dolore permette con i fisioterapisti (sopportazione parziale o tattile per le viti cannulate e per le fratture comminute gestite con un chiodo IM)
• Follow up a seconda delle preferenze del chirurgo