Tecnica
La valutazione del polso venoso giugulare è forse una delle tecniche di diagnosi fisica più incomprese e difficili da padroneggiare. Una volta compresa e praticata in modo ripetitivo durante ogni esame fisico, il misticismo che circonda la valutazione del polso venoso giugulare scompare. Tuttavia, l’attenzione ad alcuni punti fondamentali è fondamentale per un corretto esame del polso venoso.
In primo luogo, il paziente deve essere posizionato in modo tale che il medico possa osservare il polso venoso. Così, il collo e il torace devono essere scoperti per permettere una visione senza ostacoli dalla porzione centrale dello sterno all’antielica delle orecchie. Ciò richiede che la vestaglia (preferibilmente con apertura sulla schiena del paziente) sia posizionata all’altezza dei capezzoli. Inoltre, i capelli lunghi di una donna dovrebbero essere nascosti dietro la testa. In secondo luogo, la paziente dovrebbe essere reclinata in una posizione comoda. A parte il comfort del paziente, l’angolo esatto di inclinazione dall’orizzontale è relativamente poco importante. Infatti, questo angolo non ha nemmeno bisogno di essere riportato nell’esame fisico, poiché la pressione venosa media può essere data in unità di “centimetri d’acqua”, che è un numero assoluto. In generale, i pazienti che sono dispneici non tollerano di reclinarsi ad angoli inferiori a 45-60 gradi dall’orizzontale, e quindi questa dovrebbe essere la posizione iniziale della testa del letto. In terzo luogo, il tavolo d’esame (o il letto d’ospedale) dovrebbe essere sollevato a un’altezza confortevole per il medico. L’esame cardiaco – se eseguito correttamente – richiede tempo e non deve essere affrettato; il disagio fisico da parte del medico sminuirà l’abilità delle sue capacità al letto. In quarto luogo, una fonte di luce adeguata con un forte raggio deve essere prontamente disponibile. Questa fonte può essere una torcia tascabile (con una forte batteria) o una lampada da comodino che il medico può dirigere. L’illuminazione ambientale della stanza o della finestra di solito non è buona come l’illuminazione artificiale diretta.
La fonte di luce è diretta tangenzialmente a circa un angolo di 45 gradi rispetto al piano sagittale da dietro la zona midscapolare destra attraverso il lato destro del collo verso la linea mediana (Figura 19.2). L’esaminatore dovrebbe localizzare, mediante osservazione diretta, le pulsazioni venose nel lato destro del collo. Di solito il mento del paziente deve essere esteso per migliorare questa osservazione. Ma bisogna fare attenzione che il muscolo sternocleidomastoideo non sia eccessivamente teso, comprimendo così le vene giugulari esterne e interne e cancellando le loro pulsazioni. È fondamentale che l’esaminatore sia certo di distinguere tra pulsazioni venose e arteriose, e che la parte superiore della colonna venosa sia riconosciuta. Il primo si ottiene cercando le tre creste nel polso venoso e confrontandole con il polso arterioso carotideo. Trovo più facile osservare le pulsazioni nel lato destro del collo mentre cronometro il polso carotideo nel lato sinistro del collo del paziente usando il terzo dito destro (Figura 19.2). Se sono ancora incerto se sto osservando o meno il polso venoso, cerco di obliterare il polso venoso mettendo il mio pollice o indice destro sulla base del collo destro del paziente (Figura 19.3). Comprimendo quest’area con una forza di circa 10-20 mm Hg, il polso venoso può essere cancellato. Il movimento che rimane sarà poi osservato avere il caratteristico contorno monofasico del polso carotideo. Durante questa manovra, è importante continuare a lanciare una luce tangenziale attraverso il lato destro del collo per osservare il contorno dei vari impulsi.
Figura 19.2
Disegno che dimostra la tecnica corretta per valutare il polso venoso. Si noti il posizionamento della luce della penna rispetto al collo del paziente, così come il posizionamento del terzo dito destro sull’arteria carotide sinistra.
Figura 19.3
Disegno che dimostra la tecnica corretta per obliterare il polso venoso mediante compressione digitale.
Il passo successivo è determinare l’altezza della pressione venosa giugulare media, misurata in centimetri d’acqua, sopra il punto medio dell’atrio destro. Quest’ultima posizione è scelta perché è il punto di riferimento standard per tutte le misurazioni emodinamiche nel laboratorio di cateterizzazione. Inoltre, il punto medio dell’atrio destro si trova ad un rapporto fisso costante (cioè, 5 cm) sotto l’angolo sternale di Louis indipendentemente dalla posizione anatomica del paziente. Quindi, che il paziente sia sdraiato in piano o seduto in posizione eretta, questo rapporto anatomico vale. Per determinare la pressione venosa giugulare media, l’esaminatore deve osservare il nadir della colonna venosa in inspirazione e poi la cresta di questa colonna in espirazione. Successivamente, si stima visivamente il punto medio dell’escursione del polso venoso durante i normali cicli respiratori. Una respirazione esagerata o un trattenimento del respiro distorce la normale pressione venosa media e dovrebbe essere evitata. Una linea orizzontale viene tracciata da questo punto stimato per intersecare una linea verticale, che viene eretta perpendicolarmente al suolo attraverso l’angolo sternale di Louis. Si misura la distanza tra l’angolo sternale e questa intercetta (Figura 19.4). La somma di questa distanza – più il rapporto fisso obbligatorio di 5 cm con il punto medio dell’atrio destro – rappresenta la pressione venosa media giugulare.
Figura 19.4
Disegno che dimostra la misurazione della pressione venosa media rispetto all’angolo sternale di Louis. La pressione venosa media, stimata in questo modo, è notevolmente simile a un valore esatto determinato mediante cateterismo cardiaco. (Ridisegnato; (più…)
Assumendo che la parte superiore della colonna venosa sia stata osservata, il grado di inclinazione del paziente dall’orizzontale non deve essere dichiarato. Mentre un righello può essere utilizzato per misurare la distanza tra l’intercetta e l’angolo sternale di Louis, questo apparecchio può non essere sempre facilmente disponibile. Se la larghezza delle dita dell’osservatore è nota, queste possono servire allo stesso scopo.
In seguito, l’esaminatore osserva l’aumento e la diminuzione della pressione venosa durante la normale inspirazione ed espirazione. Normalmente, la pressione venosa media scende durante l’inspirazione. È particolarmente importante che il paziente non esegua una manovra di Valsalva o trattenga il respiro durante questa procedura. Infine, l’esaminatore applica una pressione ferma ma persistente sul fegato per 10 secondi mentre osserva la pressione venosa media giugulare. Normalmente non c’è nessun aumento o solo un aumento transitorio (cioè da 2 a 3 secondi) della pressione venosa media giugulare. Un aumento sostenuto della pressione venosa media fino al rilascio della compressione addominale è anormale e indica una funzione cardiaca destra compromessa. Questa risposta anormale è chiamata reflusso epatogiugulare. Dopo aver determinato la pressione venosa media giugulare, il contorno del polso venoso dovrebbe essere esaminato osservando contemporaneamente il polso venoso nel lato destro del collo mentre si palpa l’arteria carotide sinistra (Figura 19.2). Una cresta nel polso venoso giugulare che precede immediatamente l’impulso carotideo è un’onda “a”; quella che si verifica con la risalita carotidea è l’onda “c”; e quella che si verifica dopo il picco dell’impulso carotideo è l’onda “v”. L’onda “a” e le onde “c” si verificano relativamente vicine, mentre l’onda “v” si osserva essere separata da esse da un intervallo più lungo.