Astinenza da oppioidi

Background La dipendenza fisica è una risposta neurofisiologica normale e prevedibile al trattamento regolare con oppioidi per più di 1-2 settimane di durata. Sono necessari livelli ematici di oppioidi continui o quasi continui (una compressa di ossicodone-acetaminofene al giorno non porta alla dipendenza fisica). La dipendenza fisica è caratterizzata da una sindrome da astinenza quando l’oppioide viene interrotto bruscamente, se viene somministrato un antagonista degli oppioidi (naloxone), o quando i livelli ematici del farmaco scendono al di sotto di un livello critico. L’astinenza può essere causata anche dalla somministrazione di un agonista-antagonista misto (per esempio, buprenorfina, butorfanolo, nalbuphine, pentazocina). La dipendenza fisica non è una condizione che definisce la dipendenza (vedi sotto e Fast Facts #68 e #69).

Definizioni importanti

• Tolleranza: stato di adattamento in cui l’esposizione a una droga induce cambiamenti che portano alla diminuzione di uno o più effetti della droga nel tempo.
• Dipendenza fisica: stato di adattamento che si manifesta con una sindrome da astinenza specifica della classe di droga che può essere prodotta da una brusca cessazione, da una rapida riduzione della dose, dalla diminuzione del livello ematico della droga e/o dalla somministrazione di un antagonista.
• Dipendenza / dipendenza psicologica: una malattia primaria, cronica, neurobiologica, con fattori genetici, psicosociali e ambientali. Caratterizzata da uno o più dei seguenti fattori: controllo alterato sull’uso della droga, uso compulsivo, uso continuato nonostante il danno, e craving.

Segni e sintomi della sindrome da astinenza da oppioidi includono sbadigli, sudorazione, lacrimazione, rinorrea, ansia, irrequietezza, insonnia, pupille dilatate, piloerezione, brividi, tachicardia, ipertensione, nausea/vomito, crampi addominali, diarrea e dolori muscolari. A differenza dell’astinenza da alcol o benzodiazepine, l’astinenza da oppioidi non è pericolosa per la vita. La comparsa dei sintomi di astinenza varia con l’emivita dell’oppioide in questione; entro 6-12 ore dopo l’ultima dose di un farmaco a breve durata d’azione o 72-96 ore dopo il metadone (vedi Fast Facts #75, 86). La durata e l’intensità dell’astinenza sono legate alla clearance del farmaco, per cui l’astinenza è più breve (5-10 giorni) e più intensa per gli oppioidi come la morfina e meno grave e più prolungata con il metadone.

Prevenzione La sindrome da astinenza da oppioidi dovrebbe sempre essere prevenuta. I pazienti trattati con oppioidi per più di una o due settimane dovrebbero essere istruiti a ridurre gradualmente l’oppioide prima di interrompere l’uso. In generale, riduzioni della dose di circa il 20-25% ogni giorno o due consentiranno un programma di riduzione che impedirà i segni e i sintomi dell’astinenza. Una raccomandazione alternativa è di dare metà della dose precedente per i primi 2 giorni e poi ridurre la dose del 25% ogni 2 giorni. Quando la dose raggiunge l’equivalente di circa 30 mg/giorno di morfina orale, questa dose viene data per 2 giorni, e poi il farmaco viene interrotto. È importante continuare a fornire oppioidi 24 ore su 24 per prevenire l’astinenza nel paziente alla fine della vita che non è più in grado di comunicare o prendere oppioidi orali.

Trattamento La clonidina 0,1-0,2 mg PO Q 4-6 ore PRN o tramite cerotto transdermico (cerotto transdermico alla clonidina 0,1 mg/24 ore che fornisce 0,1 mg al giorno per 7 giorni) può essere usato per trattare i sintomi di iperattività autonoma. Non allevia l’insonnia. Lo svantaggio principale della terapia con clonidina è la tendenza a causare ipotensione in alcuni pazienti. Altri agenti usati per il controllo dei sintomi di astinenza includono: difenossilato/atropina (Lomotil), idrossizina, trazodone, e diciclomina cloridrato (Bentyl). Per i pazienti ancora sofferenti che hanno interrotto bruscamente gli oppioidi (perché li hanno finiti, hanno perso la loro prescrizione, o hanno smesso a causa degli effetti collaterali), il ripristino della terapia con oppioidi può essere appropriato per trattare sia i sintomi di astinenza che il dolore in corso. A seconda di quanto tempo un paziente è stato senza oppioidi, potrebbe non essere sicuro reintegrare immediatamente la piena dose di oppioidi (specialmente per gli oppioidi a lunga durata d’azione). In questo caso i pazienti dovrebbero passare attraverso una fase di dosaggio-titolazione con oppioidi a breve durata d’azione per ottenere un’analgesia sicura.

Questo Fast Facts è stato adattato con il permesso della University of Wisconsin Hospital & Clinics, Madison, WI Pain Patient Care Team ‘Pain Management Fast Facts – 5 Minute Inservice’ series.

1. McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. 2a Ed. St Louis, MO: Mosby; 1999.
2. American Academy of Pain Medicine (AAPM), American Pain Society (APS), American Society of Addiction Medicine (ASAM). Definizioni relative all’uso di oppioidi per il trattamento del dolore. Dichiarazione di consenso, 2001. Disponibile presso: http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm.
3. Kenna GA, Nielson DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Farmacoterapia dell’abuso e della dipendenza da due sostanze. Farmaci CNS. 2007; 21:213-237.

Storia della versione: Questo Fast Fact è stato originariamente curato da David E Weissman MD. 2a edizione è stata curata da Drew A Rosielle e pubblicata nell’ottobre 2007; 3a edizione giugno 2015. La versione attuale è stata rielaborata nell’aprile 2009 e poi di nuovo nel giugno 2015.