Abstract
Gli ascessi paraspinali ed epidurali sono condizioni rare spesso diagnosticate più tardi nel processo della malattia che possono avere una significativa morbilità e mortalità. I fattori di rischio predisponenti includono il diabete, il virus dell’immunodeficienza umana, l’abuso di droghe per via endovenosa e una precedente storia di chirurgia spinale o iniezione. Possono minacciare il midollo spinale per effetto della compressione, portando a deficit motori sensoriali e infine alla paralisi e alla morte. La diagnosi può essere una sfida a causa della presentazione ritardata del dolore non specifico alla schiena o del dolore radicolare come il dolore al petto o il dolore addominale. Presentiamo un caso raro su un paziente con dolore periombelicale, costipazione e ritenzione urinaria che alla fine è stato diagnosticato con un ascesso paraspinale che si estende nello spazio epidurale da T1 a S2. È stato sottoposto a laminectomia decompressiva con incisione e drenaggio degli ascessi. Il paziente ha fatto un eccellente recupero post-operatorio, e la risonanza magnetica ripetuta a sei settimane ha mostrato la risoluzione dell’ascesso.
1. Introduzione
Gli ascessi paraspinali ed epidurali sono emergenze mediche rare, stimate in circa 0,2-1,2 casi su 10.000 ricoveri ospedalieri. La meta-analisi ha trovato i fattori di rischio predisponenti allo sviluppo dell’ascesso epidurale includono il diabete (15-53,7% dei casi), la chirurgia spinale (22%), e l’uso di droghe per via endovenosa (8,8%). Alcuni dei casi sono segnalati per essere legati all’alcolismo e al trauma. In circa un terzo dei casi, una fonte di infezione non può essere identificata. L’esito clinico può essere catastrofico se non trattato.
In una meta-analisi di 915 pazienti con diagnosi di ascesso epidurale, i sintomi comuni sono stati il mal di schiena (71%), la febbre (66%), e la paralisi (34%) nelle fasi successive. Alcuni sintomi includono mal di testa, disfunzioni vescicali e intestinali, irritabilità e dolore addominale. Nella letteratura medica sono stati pubblicati solo pochi casi riguardanti il dolore addominale come principale caratteristica di presentazione degli ascessi epidurali. Ancora meno letteratura è stata pubblicata sull’argomento degli ascessi paraspinali. A nostra conoscenza, non c’è stato un caso di ascesso epidurale paraspinale ed esteso che si presenti con un vago dolore addominale. Presentiamo un caso raro di un giovane uomo che ha presentato un’insorgenza acuta di dolore periombelicale, costipazione e ritenzione urinaria. Un ascesso paraspinale che si estende nello spazio epidurale da T1 a S2 è stato successivamente trovato. Questo caso serve a sottolineare un alto indice di sospetto clinico per l’ascesso paraspinale ed epidurale in qualcuno che si presenta con un vago dolore addominale in assenza di patologia intra-addominale.
2. Presentazione del caso
Un uomo cinese-americano di 25 anni è venuto al dipartimento di emergenza con due giorni di dolore addominale. Il dolore era acuto, localizzato intorno al periomelico, e si irradiava verso il fianco bilaterale in una formazione a banda. Il dolore era al massimo durante la posizione supina e migliorava in posizione eretta del corpo. Il dolore non era associato alla flessione laterale dell’anca, alla flessione o all’estensione della colonna lombare. Si lamentava anche di febbre soggettiva, costipazione e ritenzione urinaria. Ha negato di avere brividi, nausea, emesi, anoressia, diarrea, dolore al petto, mancanza di respiro, traumi, debolezza, intorpidimento o problemi a camminare. Gli sono stati prescritti senna, tramadolo e tamsulosina per i suoi sintomi il giorno prima di una visita d’urgenza. Non ha avuto precedenti contatti con i malati. Non è stata riportata alcuna storia medica o chirurgica passata. L’anamnesi familiare era positiva solo per l’ipertensione nel padre. Ha negato il fumo, l’uso di alcol o di droghe illecite. Non aveva una storia di tatuaggi, agopuntura o precedenti trasfusioni di sangue.
Al momento dell’ammissione iniziale, i suoi segni vitali erano temperatura 99.8 F, frequenza cardiaca 83 bpm, frequenza respiratoria 19/minuto, pressione sanguigna 136/69 e saturazione di ossigeno 97% su aria ambiente. L’esame fisico ha rivelato una certa sensibilità nella regione ombelicale e un fastidio da lieve a moderato nel fianco destro e sinistro alla palpazione profonda. Aveva anche due piccole lesioni pustolose sul collo e sul mento che ha attribuito alla sua acne cronica. Non aveva tenerezza costovertebrale, spinale e paraspinale, dolore che bussa ai fianchi, organomegalia o segno di Murphy. Non aveva una gamma limitata di movimento nella colonna lombare. Il test della gamba dritta non ha suscitato dolore nella parte bassa della schiena. Non c’era nessun risultato focale in un esame neurologico completo. La sua andatura era completamente intatta. Anche il tono rettale era intatto, senza impattazione fecale. I risultati di laboratorio iniziali hanno mostrato una conta dei globuli bianchi di 27 k/uL, una velocità di sedimentazione di 72 mm/hr, una proteina C-reattiva (CRP) di 35,5 mg/dL, una lipasi di 87 U/L, un’albumina di 2,9 g/dL e una normale funzione epatica. Sono state effettuate colture iniziali del sangue e delle urine. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome ha mostrato un piccolo calcolo non ostruente di 2 mm all’interno del rene destro, un lieve incuneamento anteriore di L1 e T12 coerente con lievi compressioni, un rigonfiamento posteriore dell’anulus a L4-L5 con apparente moderato restringimento del canale, e aree di bassa densità all’interno dei muscoli paraspinali posteriori (Figura 1). A causa della preoccupazione per la patologia spinale su una scansione CT, la risonanza magnetica (MRI) lombare è stata fatta. Essa ha mostrato un’ampia raccolta extradurale che coinvolgeva la colonna lombare dorsale con un ascesso epidurale probabilmente esteso che si estendeva dalla regione dorsale superiore fino al cono midollare distale, spostando il sacco teale anteriormente (Figure 2 e 3). C’erano anche lesioni eterogenee che coinvolgevano i muscoli paraspinali bilateralmente con un enhancement anulare coerente con gli ascessi.
Il paziente è stato iniziato con un antibiotico empirico con vancomicina IV e piperacillina-tazobactam. Con il consenso del paziente, è stato portato in sala operatoria per un intervento neurochirurgico di emergenza. Ha avuto una laminectomia decompressiva T1-S2 con drenaggio dell’ascesso epidurale e drenaggio bilaterale degli ascessi del muscolo paraspinale lombosacrale. Le emocolture iniziali e le colture chirurgiche hanno coltivato lo Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina. L’ecocardiogramma transesofageo non ha mostrato alcuna vegetazione valvolare. Gli antibiotici sono stati passati alla nafcillina. Il paziente ha iniziato a deambulare il giorno 2 postoperatorio. Successivamente è stato dimesso a casa con terapia fisica e nafcillin IV per un totale di sei settimane. Ripetere la risonanza magnetica a sei settimane ha mostrato la risoluzione di entrambi gli ascessi paraspinali ed epidurali.
3. Discussione
Gli ascessi paraspinali ed epidurali sono condizioni rare che spesso possono essere mal diagnosticate a meno che i medici abbiano un alto indice di sospetto. Generalmente, i sistemi di stadiazione ben accettati utilizzati per delineare la progressione dei sintomi per gli ascessi epidurali sono (1) dolore spinale al livello interessato, (2) dolore radicolare, (3) deficit motorio sensoriale sotto la lesione con vescica o intestino neurogeno, e (4) paralisi e morte. In rare occasioni, i sintomi radicolari come il dolore toracico o addominale possono essere gli unici sintomi presenti. Il meccanismo di questi dolori radicolari è attraverso la distribuzione dermatomica dell’area spinale interessata. È spesso difficile da diagnosticare nelle prime fasi del processo della malattia, a meno che i clinici non abbiano un alto indice di sospetto.
L’incidenza del dolore addominale associato all’ascesso epidurale spinale è rara, con solo pochi casi riportati. Hagan e Adjogatse hanno riportato un uomo di 47 anni che è stato sottoposto a laparotomia per un addome acuto e successivamente è stato trovato un ascesso epidurale. Prasad e De Vere hanno anche riportato un caso simile in un paziente pediatrico. Sono stati riportati altri quattro casi di ascesso epidurale spinale con dolore addominale come disturbo principale. Tuttavia, mai nella storia è stato riportato un caso di ascesso paraspinale con ascesso epidurale esteso presentato con un vago dolore addominale.
Nel nostro caso, il paziente non aveva alcun fattore di rischio e i suoi sintomi di presentazione erano molto vaghi che ci hanno portato a indagare inizialmente per patologie intra-addominali. Le lamentele aggiuntive di ritenzione urinaria e costipazione sono state “bandiere rosse” a cui abbiamo prestato molta attenzione nella nostra valutazione. Siamo arrivati alla nostra diagnosi finale dopo aver valutato attentamente il profilo settico del paziente con leucocitosi grave, CRP elevata e una TAC sospetta dell’addome, decidendo infine di procedere con la risonanza magnetica per immagini in modo sequenziale. Abbiamo ipotizzato che il nostro paziente avesse una batteriemia transitoria da acne pustolosa e che i batteri si fossero insediati nel muscolo paraspinale a causa di una lesione meccanica alla schiena. Tuttavia, a causa della mancanza di anamnesi fornita dal paziente, non possiamo individuare specificamente la fonte della batteriemia e della formazione dell’ascesso.
Anche l’ascesso paraspinale e il grande ascesso epidurale possono essere presenti con una denuncia sottile come nel caso del nostro paziente. Questo caso evidenzia l’importanza di valutare attentamente un vago dolore addominale in assenza di patologia addominale, poiché questo potrebbe simulare un ascesso paraspinale ed epidurale. La diagnosi dovrebbe richiedere un alto indice di sospetto clinico. La diagnosi precoce è la chiave per un risultato ottimale per quanto riguarda gli ascessi paraspinali ed epidurali.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno conflitti di interessi da dichiarare.