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Le informazioni fornite sono prese da varie fonti di riferimento. Sono fornite come linea guida. Nessuna responsabilità può essere assunta dall’autore o dal Breastfeeding Network per il modo in cui le informazioni sono utilizzate. Le decisioni cliniche rimangono di responsabilità dei medici e dei professionisti dell’allattamento. I dati qui presentati hanno lo scopo di fornire alcune informazioni immediate ma non possono sostituire il contributo dei professionisti.
L’antidepressivo di scelta è la sertralina. Anche il citalopram passa nel latte materno in bassi livelli.
E’ importante che la depressione post-natale sia riconosciuta e trattata efficacemente perché può compromettere il legame tra madre e figlio e il piacere di un periodo importante della relazione. Circa l’80% delle donne sperimenta la depressione post-natale, ma circa il 10-15% sperimenta sintomi più gravi e ha bisogno di farmaci e o consulenza e terapia cognitivo-comportamentale. Alcune madri possono non riconoscere o accettare immediatamente di essere depresse. Alcuni padri possono riconoscere la differenza nei loro partner.
I sintomi della depressione post-natale possono includere pensieri ossessivi che spesso riguardano i danni al bambino, iperattività o letargia, perdita di peso, volatilità del comportamento e irrequietezza. Alcune donne esprimeranno tendenze suicide. Ma molti sintomi sono aspecifici, per esempio la sensazione di stanchezza e di non volersi alzare, il non essere in grado di far fronte al passare del giorno e il bisogno di andare a letto presto – potrebbero descrivere gli effetti naturali della cura di un nuovo bambino 24 ore al giorno. Alcune donne, in particolare quelle che sono normalmente leader naturali, possono esprimere preoccupazione per la perdita di fiducia.
La maggior parte degli antidepressivi impiega tre o quattro settimane per esercitare la massima efficacia ed è importante che la donna ne sia informata. Molte pazienti smettono di prendere farmaci antidepressivi entro le prime quattro settimane non avendo trovato alcun beneficio. Inizialmente alcuni farmaci possono anche peggiorare i sintomi e i pazienti devono esserne consapevoli per assicurare la concordanza con il regime farmacologico.
Gli antidepressivi triciclici esistono da molto tempo e si sa molto sul loro metabolismo, sulla sicurezza e sugli effetti collaterali. Tuttavia questi ultimi possono essere intollerabili per alcuni pazienti, in particolare per le madri che allattano. Gli effetti collaterali includono sonnolenza, secchezza delle fauci, ritenzione di urina e costipazione.
Amitriptilina – I livelli misurati nel latte materno sono bassi, perché il farmaco è legato per il 94,8% alle proteine plasmatiche. Non ci sono stati rapporti di effetti avversi sul bambino e in uno studio in cui la madre ha preso 150 milligrammi non c’era droga rilevabile nel siero del bambino.
Clomipramina (Anafranil®) – è particolarmente utile per gli attacchi di panico e i disturbi ossessivi e compulsivi. In uno studio su 4 donne che assumevano 75-125 milligrammi al giorno, i livelli plasmatici di clomipramina nei neonati erano inferiori al livello di rilevazione. Non sono stati notati effetti negativi in nessuno dei bambini.
Dothieprin (Prothiaden®) – Alla dose di 75milligrammi/giorno è stata stimata una concentrazione di 11microgrammi/L per il bambino, equivalente a 1/650 della dose per adulti. Non sono stati notati effetti avversi nei neonati nonostante i numerosi studi. Questo farmaco è ora usato meno frequentemente.
Imipramina – ha un metabolita attivo, la desipramina. A dosi terapeutiche si stima che il bambino riceva 20-200 microgrammi / giorno e non sono stati notati effetti avversi. Sarebbe prudente osservare il bambino per la sedazione e la bocca secca.
Lofepramina (Gamanil®) – la quantità nel latte materno è probabilmente troppo piccola per presentare rischi per il bambino allattato al seno. Non sono disponibili dati precisi sul trasferimento.
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
Il più recente trattamento della depressione comprende gli SSRI che hanno molti meno effetti collaterali dei triciclici e agiscono inibendo la ricaptazione della serotonina nei neuroni del sistema nervoso centrale. La maggior parte dei produttori non ha condotto studi clinici sull’uso in allattamento e nel Riassunto delle caratteristiche del prodotto raccomanda che non siano usati dalle madri che allattano. Il loro uso è quindi fuori licenza e a discrezione e responsabilità del medico prescrittore.
Gli effetti collaterali includono nausea che può essere particolarmente marcata nelle prime settimane di terapia, diarrea, mal di testa, insonnia e agitazione. Sono più sicuri dei triciclici in caso di sovradosaggio. Può essere difficile differenziare gli effetti collaterali dei farmaci dai sintomi della depressione, per cui può sembrare che i farmaci non siano efficaci nelle prime settimane di terapia.
Fluoxetina (Prozac®) – ha un’emivita molto lunga che può, in teoria, portare all’accumulo e a livelli elevati nel bambino. Ha un metabolita attivo. Sono stati segnalati effetti avversi tra cui una maggiore irritabilità e coliche. È stato pubblicato un rapporto aneddotico che collega le coliche gravi con l’uso della fluoxetina. Hale riporta comunicazioni personali, indicando che può causare eccessiva sedazione se usata durante la gravidanza e poi nel successivo allattamento. Ha raccomandato che se viene usata in gravidanza, la madre venga cambiata con un altro SSRI nelle 2 settimane prima del parto previsto. Si suggerisce che l’uso in madri di bambini di più di 4 mesi sembrerebbe essere sicuro. Può essere difficile cambiare gli antidepressivi in questa fase avanzata della gravidanza.
Sertralina (Lustral®) – ha un’emivita più breve. Il metabolita a lunga emivita è solo marginalmente attivo, a differenza di quello della fluoxetina e quindi è improbabile che provochi un accumulo nel bambino. Ci sono studi pubblicati su più di 30 neonati senza effetti negativi. In quasi tutti i casi nessun farmaco è stato rilevato nel plasma del bambino. Riportata ma aneddotica, la valutazione di un neonato esposto a 100 milligrammi al giorno è stata che il bambino ha raggiunto normali tappe di sviluppo e peso a 3 mesi. C’è un rapporto di un neonato che sviluppa un sonno neonatale benigno a 4 mesi, che si è risolto a 6 mesi, non è chiaro se questo ha una relazione con l’uso materno di sertralina. E’ normalmente visto come l’SSRI di scelta per una madre che allatta al seno
Citalopram (Cipramil®) – C’è un rapporto di un neonato che mostrava modelli di sonno “inquieto” con una dose materna di 40 milligrammi/giorno. Questo si è risolto quando la dose della madre è stata ridotta. Ci sono anche due segnalazioni di eccessiva sonnolenza, diminuzione dell’alimentazione e perdita di peso in neonati allattati al seno. Negli studi non sono stati notati effetti avversi sui bambini. Se il bambino mostra un aumento di peso inferiore al previsto, potrebbe essere prudente interrompere il farmaco e passare a un altro SSRI. Non deve essere somministrato in concomitanza con eritromicina o fluconazolo. Tuttavia la maggior parte dei bambini allattati al seno lo tollera bene. Il rapporto latte plasma è stato stimato a 1,16-3, suggerendo che il farmaco si concentra nel latte. Il metabolita entra nel latte materno in bassi livelli e ad una normale assunzione giornaliera produrrebbe 14,6 microgrammi/Kg/giorno (0,7-5,9% della dose materna) un livello molto basso.
Paroxetina (Seroxat®) – Un caso riporta livelli nel latte materno inferiori al livello di rilevamento in 16 neonati esposti a livelli fino a 50milligrammi al giorno (dose normalmente 20-30milligrammi al giorno) attraverso il latte materno della madre. Ci sono rapporti di sindrome da astinenza neonatale in neonati esposti a paroxetina in utero. I sintomi includono nervosismo, vomito, irritabilità e ipoglicemia. La paroxetina può essere difficile da interrompere a causa della sindrome da sospensione.
Altri antidepressivi
Venlafaxina (Efexor®) – La dose media totale di farmaco riportata nel neonato è il 7,6% della dose materna aggiustata per il peso. I metaboliti sono stati rilevati a bassi livelli, ma i neonati non hanno mostrato effetti avversi e sembrano in grado di metabolizzare il farmaco. L’azione è simile a quella della fluoxetina ma con meno effetti anticolinergici. La dose trasferita al neonato è relativamente alta anche se non sono stati riportati rapporti avversi. Poiché il farmaco è associato alla sindrome da interruzione, sarebbe difficile per la madre smettere bruscamente. Nei neonati, è consigliabile monitorare l’eccessiva sedazione e l’aumento di peso inferiore al previsto.
Iniezioni di progesterone e pessari
È stato suggerito che la depressione post-natale e il disturbo pre-mestruale possono essere collegati a bassi livelli di progesterone. La dottoressa Katarina Dalton ha raccomandato l’uso di iniezioni di progesterone per i primi 10 giorni dopo il parto, seguito dall’uso di progesterone (Cyclogest®) come supposta o pessario 400 milligrammi due volte al giorno fino al ritorno delle mestruazioni e successivamente per gli ultimi 14 giorni del ciclo. Questo è sicuro da usare in allattamento, ma deve essere accompagnato da un adeguato consumo di carboidrati (ogni due ore al giorno). Questo trattamento non è stato provato da studi in doppio cieco ed è ora un po’ controverso. Tuttavia, se la madre non vuole prendere farmaci antidepressivi, può fornire un certo supporto, anche se solo a livello di placebo.
Il trattamento dipende da una valutazione dei rischi e dei benefici per ogni coppia madre-bambino. Tuttavia bisogna tener presente che molte madri con depressione riferiscono che è l’unica parte della loro vita che sentono sotto il loro controllo e nella quale possono riuscire. Consigliare a una madre di interrompere l’allattamento al seno per somministrare farmaci antidepressivi dovrebbe essere l’ultima risorsa. Se le madri hanno bisogno di essere ricoverate in ospedale, dovrebbe essere in un’unità madre e bambino che le permetta di continuare a prendersi cura del suo bambino.
L’uso del counselling cognitivo insieme alla terapia antidepressiva ha dimostrato di essere vantaggioso.
Bibliografia
- American Academy of Paediatrics Policy Statement; Paediatrics 2001; 108(3): 776-789
- British National Formulary
- Hale T. W Medications in Mother’s Milk
- Jones W Breastfeeding and Medication, Routledge 2018
- NICE Ante-natal and Post-natal mental health CG 45. www.nice.org.uk/Guidance/CG45