Anestesia Generale

Induzione

L’induzione dell’anestesia può essere realizzata tramite inalazione di gas anestetici o tramite l’uso di agenti intravenosi, o entrambi.

Per la maggior parte, la pratica contemporanea impone che i pazienti adulti e la maggior parte dei bambini di almeno 10 anni siano indotti con farmaci intravenosi, essendo questa un’esperienza rapida e poco sgradevole per il paziente. Tuttavia, il sevoflurano, un vapore anestetico ben tollerato, permette l’induzione elettiva dell’anestesia per inalazione negli adulti. Oltre al farmaco di induzione, la maggior parte dei pazienti riceve un’iniezione di un analgesico oppioide. Gli agenti di induzione e gli oppioidi lavorano sinergicamente per indurre l’anestesia. Inoltre, l’anticipazione degli eventi che stanno per verificarsi, come l’intubazione endotracheale e l’incisione della pelle, generalmente aumenta la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca del paziente. L’analgesia oppioide aiuta a ridurre questa risposta indesiderata, che può rivelarsi catastrofica nei pazienti con gravi malattie cardiache.

Il passo successivo del processo di induzione è il fissaggio delle vie aeree. Questo può essere una semplice questione di tenere manualmente la mascella del paziente in modo che la sua respirazione naturale non sia ostacolata dalla lingua, o può richiedere l’inserimento di un dispositivo protesico per le vie aeree come una maschera laringea o un tubo endotracheale. Diversi fattori sono considerati quando si prende questa decisione. La decisione principale è se il paziente richiede il posizionamento di un tubo endotracheale. Le potenziali indicazioni per l’intubazione endotracheale in anestesia generale possono includere quanto segue:

• Potenziale contaminazione delle vie aeree (stomaco pieno, reflusso gastroesofageo, emorragia gastrointestinale o faringea)
• Necessità chirurgica di rilassamento muscolare
• Prevedibile difficoltà di intubazione endotracheale o accesso alle vie aeree (es, posizione laterale o prona del paziente)
• Intervento chirurgico della bocca o del viso
• Procedura chirurgica prolungata

Se l’intervento ha luogo nell’addome o nel torace, viene somministrato un farmaco miorilassante ad azione intermedia o lunga in aggiunta all’agente di induzione e all’oppioide. Questo paralizza i muscoli indiscriminatamente, compresi i muscoli della respirazione. Di conseguenza, i polmoni del paziente devono essere ventilati sotto pressione, rendendo necessario un tubo endotracheale.

Le persone che, per ragioni anatomiche, possono essere difficili da intubare sono di solito intubate elettivamente all’inizio della procedura, utilizzando un videoscopio flessibile o rigido o un altro strumento avanzato per le vie aeree.

Mantenimento dell’anestesia

Per tutta la durata della procedura, viene mantenuto un piano di anestesia utilizzando agenti inalatori continui o endovenosi, da soli o in combinazione. Per alcuni casi, è preferibile utilizzare un anestetico totale per via endovenosa (ad esempio, la chirurgia della scoliosi).

Più comunemente, il mantenimento dell’anestesia viene eseguito tramite inalazione continua di gas anestetici. Questi possono essere inalati mentre il paziente respira spontaneamente o forniti sotto pressione da ogni respiro meccanico di un ventilatore.

La fase di mantenimento è solitamente la parte più stabile dell’anestesia. Tuttavia, è importante capire che l’anestesia è un continuum di diverse profondità. Un livello di anestesia soddisfacente per un intervento sulla pelle di un’estremità, per esempio, sarebbe inadeguato per una grande chirurgia addominale.

I livelli di anestesia appropriati devono essere scelti sia per la procedura prevista che per le sue varie fasi. Nella chirurgia plastica complessa, per esempio, può passare un periodo di tempo considerevole tra il completamento dell’induzione dell’anestesia e l’incisione della pelle. Durante il periodo di preparazione della pelle, l’inserimento del catetere urinario e la marcatura delle linee di incisione con una penna, il paziente non riceve alcuno stimolo nocivo. Questo richiede un livello di anestesia molto leggero, che deve essere convertito rapidamente ad un livello più profondo appena prima dell’incisione. Man mano che la procedura procede, il livello di anestesia viene regolato per fornire la quantità minima di anestesia necessaria a garantire un’adeguata profondità anestetica. Questo richiede esperienza e giudizio. La specialità dell’anestesiologia sta lavorando per sviluppare metodi affidabili per evitare casi di consapevolezza sotto anestesia.

Una profondità anestetica eccessiva, d’altra parte, è associata alla diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna e, se portata agli estremi, può mettere in pericolo la perfusione degli organi vitali. A parte queste gravi disavventure, una profondità eccessiva comporta un risveglio più lento e più effetti negativi.

Quando l’intervento chirurgico volge al termine, si pianifica l’emergenza del paziente dall’anestesia. L’esperienza e la stretta comunicazione con il chirurgo permettono all’anestesista di prevedere il momento in cui l’operazione sarà completata.

L’eccessivo rilassamento muscolare viene invertito utilizzando farmaci specifici e un adeguato analgesico oppioide a lunga durata d’azione per una continua analgesia nel periodo post-operatorio. La rimozione di un dispositivo di gestione delle vie aeree viene eseguita solo dopo che il paziente ha soddisfatto una lunga lista di criteri di estubazione.

La termoregolazione può anche rivelarsi difficile durante l’anestesia generale, poiché la normale termogenesi da brivido viene smorzata in aggiunta alla vasodilatazione indotta dai farmaci. L’uso di riscaldatori ad aria forzata, oltre al riscaldamento dell’ambiente esterno, può essere utile. Nei casi di neonati, la stanza dovrebbe essere preriscaldata oltre all’uso di riscaldatori ad aria forzata e lampade di calore esterne. L’ipotermia grave può provocare coagulopatia, risveglio ritardato o aritmia.

Farmaci anestetici comunemente usati

Esistono numerose scelte per ogni aspetto della cura anestetica; il modo in cui sono messi in sequenza dipende in parte dalle preferenze personali di chi li somministra.

Agenti di induzione

Il propofol, un anestetico endovenoso non barbiturico, ha sostituito i barbiturici in molte pratiche di anestesia.

• L’uso del propofol è associato a meno nausea e vomito post-operatorio e a un ritorno più rapido della cognizione.
• Oltre ad essere un eccellente agente di induzione, il propofol può essere somministrato per infusione endovenosa lenta invece di agenti anestetici inalati per mantenere l’anestesia.
• Tra i suoi svantaggi ci sono il fatto che spesso provoca dolore all’iniezione e che viene preparato in un’emulsione lipidica, che, se non viene maneggiata con meticolose precauzioni asettiche, può essere un mezzo per una rapida crescita batterica.

Agenti anestetici per inalazione (gas)

Si tratta di clorofluorocarburi altamente potenti, che vengono erogati con precisione da vaporizzatori e direttamente nel flusso di gas inalato del paziente. Possono essere mescolati con il protossido d’azoto, un gas anestetico molto più debole ma comunque utile.

Alla fine degli anni ’90 sono entrati in uso il desflurano e il sevoflurano. Questi anestetici inalati sono molto più maneggevoli dei loro predecessori e sono associati a un’emergenza più rapida dall’anestesia.

L’anestesia può anche essere indotta dall’inalazione di un vapore. In base al suo profilo chimico, il sevoflurano è più comunemente usato per questo scopo. Gli agenti inalatori sono consegnati da un vaporizzatore che converte l’anestetico liquido in gas per l’inalazione. Ogni gas richiede il proprio vaporizzatore unico per fornire una concentrazione predeterminata che varia in base alla proprietà chimica dell’agente in uso. La concentrazione richiesta (dose) dei gas per anestesia varia soprattutto in base all’età del paziente e, in misura minore, ad altri fattori fisiologici del paziente.

Gli analgesici oppioidi tradizionali

Morfina, meperidina e idromorfone sono ampiamente utilizzati in anestesia così come nei reparti di emergenza, nei reparti chirurgici e nelle suite ostetriche.

Inoltre, gli anestesisti hanno a disposizione una gamma di oppioidi sintetici che, in generale, causano meno fluttuazioni della pressione sanguigna e hanno un’azione più breve. Questi includono fentanyl, sufentanil e remifentanil.

Rilassanti muscolari

La sucinilcolina, un rilassante muscolare depolarizzante ad azione rapida, è stato tradizionalmente il farmaco di scelta quando è necessario un rapido rilassamento muscolare.

Sono più comunemente usati rilassanti muscolari non depolarizzanti che forniscono inibizione reversibile alla giunzione neuromuscolare. La durata d’azione tipica di una singola somministrazione è tra i 30 e i 60 minuti, ma varia a seconda del farmaco ed è significativamente prolungata in caso di somministrazione continua o ripetuta.

I rilassanti muscolari sono generalmente escreti dai reni, ma alcune preparazioni sono degradate dagli enzimi plasmatici e possono essere usate in modo sicuro nei pazienti con insufficienza renale parziale o completa.

Nuovamente disponibile è sugammadex, l’agente invertitore per i rilassanti muscolari non depolarizzanti che si lega al farmaco attivo con conseguente inibizione dell’azione.

Posizionamento

Quando si induce l’anestesia generale, i pazienti non possono più proteggere le loro vie aeree, fornire uno sforzo respiratorio efficace o proteggersi dalle lesioni. Per queste ragioni, il posizionamento ideale per l’anestesia generale è estremamente importante e può aiutare a prevenire potenziali lesioni e conseguenze devastanti.

Posizionamento per l’induzione dell’anestesia generale

Quando si induce l’anestesia generale, il paziente non è più in grado di proteggere le proprie vie aeree o di fornire uno sforzo respiratorio efficace. L’obiettivo della cura è di fornire un’adeguata ventilazione e ossigenazione durante l’anestesia generale. I pazienti sono valutati nel periodo preoperatorio per i segni di una difficile ventilazione con maschera e/o intubazione. Il posizionamento è particolarmente importante nei pazienti morbosamente obesi. L’habitus corporeo di questi pazienti può renderli difficili da ventilare e intubare.

La posizione ideale di mascheramento e intubazione è chiamata posizione “sniffing”. Questa si ottiene sollevando il mento del paziente verso l’alto (in posizione supina) in modo da sembrare, da una vista di profilo, che il paziente stia annusando l’aria. Facendo questo in aggiunta al sollevamento della mandibola in avanti (per rimuovere la lingua dall’orofaringe) si facilita la ventilazione con maschera.

Nei pazienti obesi, è spesso difficile ventilare con maschera e intubare a causa del loro habitus. Durante la ventilazione con maschera, anche con una tecnica perfetta, c’è spesso un eccesso di tessuto sulla parete toracica, che renderà difficile la corretta ventilazione a basse pressioni, in modo da non gonfiare lo stomaco con aria durante il tentativo di ventilazione. Spesso, i pazienti obesi sono sottoposti a una rampa di 30° per aiutare a migliorare la ventilazione con maschera e l’intubazione.

Quando si tenta l’intubazione, l’obiettivo del posizionamento è quello di allineare il trago dell’orecchio con il livello dello sterno. Questo migliora le condizioni di intubazione e crea una visualizzazione diretta delle corde vocali quando si esegue la laringoscopia diretta.

Posizionamento durante l’anestesia generale

Quando un paziente è sotto anestesia generale, tutti i riflessi protettivi sono persi, quindi gli operatori devono essere molto attenti al posizionamento del paziente. Le preoccupazioni principali del posizionamento sono le lesioni oculari, le lesioni dei nervi periferici, le lesioni muscoloscheletriche e le lesioni cutanee.

Inizialmente dopo l’induzione dell’anestesia, le palpebre devono essere delicatamente nastrate in posizione chiusa. Questo aiuta a prevenire lesioni corneali da graffi accidentali della cornea. Un’altra lesione oculare che può essere resa meno probabile durante il posizionamento chirurgico è la prevenzione della congestione venosa oculare, che può causare la perdita della vista perioperatoria. Questo è spesso visto in pazienti proni che sviluppano un aumento della pressione oculare o attraverso una forza meccanica sull’occhio o un aumento della congestione venosa, specialmente prevalente in lunghi interventi chirurgici per i quali c’è una grande perdita di sangue (ad esempio, la scoliosi).

Un’altra preoccupazione durante l’anestesia generale sono le lesioni dei nervi periferici. Le lesioni dei nervi periferici più comuni sono il nervo ulnare, il nervo peroneo comune e le lesioni del plesso brachiale. Queste possono essere prevenute con un posizionamento appropriato, imbottitura e vigilanza durante l’anestesia generale. Le braccia dovrebbero essere a meno di 90° rispetto al corpo. Le imbottiture in gel/schiuma devono essere usate per i nervi superficiali (per esempio, il nervo ulnare nel solco ulnare-epicondilo laterale del gomito). Evitare il posizionamento contro oggetti duri (es. metallo, plastica). Evitare l’iperestensione/flessione della colonna vertebrale o del collo.