Gli stimolanti variano nella loro struttura chimica, ma sono tutti “simpaticomimetici”, cioè imitano le azioni del sistema nervoso simpatico (lotta o fuga). Questi includono i cambiamenti fisiologici che preparano un organismo ad un’azione rapida, come l’aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna, la dilatazione pupillare e la diminuzione dell’appetito. Sfortunatamente, c’è un crollo sia psicologico che fisiologico dopo l’esaurimento degli effetti degli stimolanti, e il crollo porta alla maggior parte degli effetti negativi, comprese le voglie e la depressione.
Panoramica degli stimolanti Cocaina
La cocaina è un composto psicoattivo che deriva dalle foglie della pianta di coca. Masticare foglie di coca è stato parte della cultura sudamericana per millenni, storicamente fatto per vincere la fatica, la fame e la sete.
FATTO DIVERTENTE: Camminare una cocada In Sud America, una “cocada” era usata come misura di distanza, definita come quanto un uomo poteva camminare in un giorno mentre masticava foglie di coca. Si diceva che i villaggi distassero un certo numero di cocadas.
La cocaina si ottiene mettendo le foglie in vari solventi per produrre cloridrato di cocaina, che viene purificato in polvere bianca. Questa polvere può poi essere sniffata, o iniettata se sciolta in acqua. Un’altra versione comunemente usata della cocaina è chiamata crack. Il crack viene creato mescolando la polvere di cloridrato di cocaina con bicarbonato di sodio (per creare la forma “freebase”), scaldandola al microonde per renderla dura, poi rompendola in piccoli pezzi chiamati pietre. Questo processo rimuove il cloridrato e abbassa il punto di fusione della sostanza, permettendo al crack di essere fumato.
Fumare crea uno sballo più rapido e intenso che sniffare. Negli Stati Uniti, la cocaina è diventata popolare tra i ricchi negli anni ’70, ma alla fine di quel decennio, i cartelli della droga colombiani hanno sviluppato il crack come alternativa meno costosa alla cocaina in polvere. Una pietra di crack poteva essere acquistata per 10 dollari, e dato che era fumata, era più facile da consumare e titolare per l’effetto desiderato.
FATTO NON COSÌ DIVERTENTE: il crack e la fiamma libera Poiché la cocaina è costosa, i consumatori non la tengono accesa come una pipa di tabacco; piuttosto, la riscaldano solo quando sono pronti a inalare un colpo, quindi applicano periodicamente una fiamma di un accendino o di un fornello a gas alla pipa da crack. Questo può provocare ustioni alle mani o al viso. A causa delle impurità del crack, gli utenti possono inalare la fuliggine che viene vaporizzata insieme alla cocaina, che può bruciare la bocca o la parte posteriore della gola. Spesso si usa un filtro, che può essere un pezzo di stoffa, una rete metallica fine, o qualsiasi cosa che serva da filtro.
urtroppo, lo scoppio di aria calda che esce dal tubo può far saltare il filtro nella parte posteriore della gola. Ho avuto una paziente che ha inalato accidentalmente il filtro di lana d’acciaio che usava per la sua pipa da crack; il metallo caldo le ha fatto gonfiare la gola, richiedendo un’intubazione endotracheale per permetterle di respirare. Quello che mi ha sorpreso è che l’ha fatto più di una volta, mettendo in pericolo la sua vita e finendo due volte in terapia intensiva. Il famoso comico Richard Pryor ha subito una grave ustione nel 1980 legata al fumo di crack.
Metamfetamina
La metamfetamina è semplicemente la molecola di anfetamina con un gruppo metile attaccato per permettere un più facile ingresso nel cervello attraverso la barriera emato-encefalica. I suoi effetti sono simili a quelli della cocaina ma più duraturi (4-8 ore, contro i circa 30 minuti della cocaina).
Le anfetamine bloccano la ricaptazione della dopamina e sono inibitori delle MAO, potenziando l’azione delle catecolamine, epinefrina e norepinefrina. Stimolanti ADHD Gli stimolanti approvati per il trattamento dell’ADHD sono anche droghe d’abuso. Mentre le anfetamine (Adderall e altri) e il metilfenidato (Ritalin) creano entrambi dipendenza, l’Adderall è emerso come il preferito ed è particolarmente popolare tra i giovani.
Tra gli studenti delle scuole superiori e del college, Adderall e altri stimolanti sono visti come “pillole intelligenti”, anche se non migliorano la padronanza o la memoria. Le droghe permettono agli studenti di rimanere svegli più a lungo per studiare prima degli esami, ma la maggior parte dei consumatori riferisce che la loro assunzione non migliora i loro voti. Caffeina e bevande energetiche La caffeina è diversa dagli stimolanti, poiché lavora sui recettori dell’adenosina invece che sulla dopamina e quindi non è così potente. Mentre la caffeina non è problematica per la maggior parte dei consumatori, un sottoinsieme ne usa grandi quantità e attraversa un ciclo di aumento dell’energia e dell’attenzione seguito dall’astinenza, che include sintomi come stanchezza, mal di testa e irritabilità.
Nei consumatori di sostanze, l’astinenza da caffeina può aumentare il rischio di ricaduta in altre droghe. Il consumo di bevande energetiche come Red Bull e Monster aumenta il rischio di problemi di caffeina.
Perché la caffeina può essere una fonte di irritabilità e contribuire all’ansia, ridurre il consumo di caffeina è una soluzione relativamente facile per migliorare l’umore delle persone. Suggerisco cose come bere tazze più piccole, mescolare metà caffeina e metà decaffeinata, o sostituire altre bevande come l’acqua come modi per iniziare a ridurre il consumo di caffè, tè o soda.
Quando si valuta il consumo di caffeina, chiedo ai pazienti: “Quante tazze di caffè prendi al giorno? Quante tazze di tè o di tè dolce? Quante bibite? Quanto spesso bevi bevande energetiche?”. Se i pazienti riferiscono che usano la caffeina per contrastare la stanchezza o “per andare avanti” al mattino, consiglierò loro di fare esercizio fisico per aumentare il loro livello di energia. Insegnerò loro anche i consigli di base per l’igiene del sonno, e ricorderò loro che dormiranno meglio se non assumono caffeina dopo cena. Anche se le persone possono dire che possono addormentarsi bene dopo aver bevuto una tazza di caffè, il sonno che ottengono è più probabile che sia del tipo non ristoratore. Molte persone non sanno che la caffeina ha due effetti sul sonno: un effetto di risveglio all’inizio e un effetto che deprime il sonno fino a 12 ore dopo. Questo significa che se si beve un caffè alle 3 del pomeriggio, potrebbe ancora tenerli svegli alle 3 del mattino. I pazienti a volte riducono la caffeina del pomeriggio o della sera dopo che questo viene spiegato loro.
Effetti immediati
Sia la cocaina che le metanfetamine portano a un’immediata ondata di euforia, energia e una maggiore concentrazione. A dosi elevate, le droghe portano a un’allerta così elevata da rasentare la paranoia.
L’uso regolare può causare caratteristiche psicotiche, tra cui allucinazioni uditive e deliri di inserimento o estrazione del pensiero. Anche se questi sintomi possono essere clinicamente indistinguibili dalla schizofrenia, di solito si attenuano quando la droga si esaurisce. La cocaina e altri stimolanti possono anche causare vari effetti percettivi. Per esempio, le “luci della neve” sono lampi e colori nella periferia della visione di un utente, e gli “insetti della coca” (o “insetti della manovella”) sono un’allucinazione tattile di insetti che strisciano sulla pelle. La sensazione causata dalle cimici della coca è anche conosciuta clinicamente come formicazione (la parola deriva dall’acido formico escreto dalle formiche della sottofamiglia Formicinae). Le lesioni cutanee che si vedono nei consumatori di cocaina e metanfetamina sono in parte causate da questa allucinazione, dato che le persone si grattano e si scaccolano la pelle per raggiungere gli insetti immaginati.
I forti consumatori di stimolanti spesso usano sedativi per smorzare gli effetti degli stimolanti. A volte combinano gli oppioidi con gli stimolanti (speedball), sia combinando cocaina ed eroina in un solo ago, o più comunemente fumando crack e sniffando eroina. Anche combinare l’alcool con la cocaina toglie la tensione, ma ha un altro effetto popolare: prolunga lo sballo da cocaina. Quando alcol e cocaina coesistono nel flusso sanguigno, il fegato li combina per creare un metabolita attivo chiamato cocaetilene. Poiché circa il 40% del cocaetilene viene metabolizzato di nuovo in cocaina, la combinazione allunga effettivamente l’emivita della cocaina.
SAD FACT: Vittime famose di overdose da Speedball
John Belushi, 33 anni, comico (cocaina ed eroina); morto nel 1982
River Phoenix, 23 anni, attore (cocaina ed eroina); morto nel 1993
Chris Farley, 33 anni, comico (cocaina e morfina); morto nel 1997
Philip Seymour Hoffman, 46 anni, attore (cocaina, eroina, benzodiazepine e amfetamine); morto nel 2014
A differenza di droghe come sedativi e oppioidi, le persone non usano stimolanti a un livello costante; invece, ne fanno un uso intenso per un breve periodo di tempo, chiamato corsa o baldoria. Questo può durare per diverse ore o diversi giorni, a volte finendo solo quando i consumatori finiscono i soldi, la droga o la dopamina. Poi crollano, e dopo un periodo in cui non vogliono usare, iniziano ad avere delle voglie.
Effetti a lungo termine
Sindromi psichiatriche, come depressione e psicosi, possono persistere tra i periodi di uso di stimolanti. Può verificarsi una sindrome simile al Parkinson, ed è probabilmente dovuta all’esaurimento della dopamina. Si possono vedere sintomi come movimenti della coroide (dimenarsi o contorcersi), spasmi, contrazioni muscolari, irrequietezza, dimenarsi di mani e piedi, o movimento costante. Sembrano un po’ diversi dai movimenti nervosi poiché hanno un carattere più fluido.= Gli utenti possono sperimentare problemi cardiaci a causa del costante eccesso di rilascio di catecolamine durante l’uso di stimolanti. La tachicardia può alla fine causare ipertrofia del muscolo cardiaco, portando alla cardiomiopatia. L’ipertensione può verificarsi, e c’è un aumento del rischio di infarto del miocardio e di ictus. Infine, il “polmone da crack” è una sorta di reazione allergica polmonare alla cocaina.
Porta a mancanza di respiro, dolore pleurico al petto e infiltrati su una radiografia del torace. Sindrome da astinenza Gli stimolanti non causano nessuna sindrome da astinenza fisica evidente, ma causano stanchezza, depressione, irritabilità e aumento dell’appetito, così come a volte comportamenti suicidi. Non esiste un trattamento specifico per l’astinenza da cocaina o da altri stimolanti. Dopo diversi giorni, i sintomi vanno via da soli. Questi saranno seguiti dalle voglie, che possono essere intense.
VALUTAZIONE
Come per tutte le valutazioni sull’uso di sostanze, chiedete ai vostri pazienti la quantità e la frequenza del loro uso di stimolanti. La maggior parte delle persone usa gli stimolanti in un modello di abbuffate, e le voglie sono più importanti con gli stimolanti che per molte altre droghe. Chiedete dei sintomi associati, come sintomi psicotici, paranoia o depressione. Per aiutare il successivo trattamento comportamentale, chiedete come viene usata la droga. Spesso, gli spunti ambientali scatenano le voglie. Poiché gli stimolanti aumentano la vigilanza, tutto ciò che accade intorno ai consumatori mentre si stanno sballando è associato a quello sballo. Gli stimoli possono essere olfattivi, come l’odore del profumo o della colonia degli altri consumatori, o tattili, come la sensazione dei soldi nella tasca dei pantaloni o del cappotto. Per aiutare a motivare i pazienti a cambiare il loro comportamento, chiedo delle conseguenze del loro uso di stimolanti.
Posso usare la tecnica “cose buone/cose meno buone” o chiedere di una giornata tipica (vedi capitolo 4). Le conseguenze dovute all’uso di stimolanti possono includere effetti interpersonali, finanziari o legali. Gli stimolanti sono duri per il corpo e la mente, quindi ci possono essere conseguenze per la salute fisica e mentale. A causa del modello di consumo binge, i pazienti possono spendere molti soldi alla volta in droghe, portando a significative difficoltà finanziarie.
TREATMENT
Non esiste una farmacoterapia per la dipendenza da stimolanti, ma spesso i pazienti avranno sintomi depressivi cronici interrotti solo dal consumo di droga. In questi casi, gli antidepressivi possono essere molto utili.
C’è un detto nei circoli di trattamento dell’uso di sostanze: “Quando si cerca di trattare gli stimolanti, la cosa che funziona meglio è il denaro”. Questo si riferisce alla gestione della contingenza, che è essenzialmente pagare i pazienti per smettere (Lussier et al, 2006; McKay et al, 2010). Mentre la gestione della contingenza ha dimostrato di essere efficace per la maggior parte dei disturbi da uso di sostanze, io l’ho trovata particolarmente utile per il disturbo da uso di stimolanti.
I programmi di gestione della contingenza funzionano in vari modi, ma il loro elemento chiave è identificare un gruppo di comportamenti che probabilmente porteranno a un recupero duraturo, quindi premiare le persone per questi comportamenti. I pazienti possono essere premiati per i test antidroga negativi, per essersi presentati alle sessioni di gruppo o individuali e per aver completato i compiti della terapia. Possono anche essere ricompensati per la coerenza.
Per esempio, dopo diversi test antidroga negativi successivi, la loro ricompensa potrebbe aumentare. Le ricompense stesse non sono di solito soldi veri e propri, ma piuttosto cose come carte regalo o biglietti della lotteria. La ricerca ha dimostrato che la possibilità di ottenere una grande ricompensa tende ad essere motivante tanto quanto l’ottenere effettivamente la ricompensa, da qui l’uso comune dei biglietti della lotteria nei programmi. La gestione delle contingenze è un modo per migliorare i risultati del trattamento dell’uso di sostanze, ma può essere costoso da implementare. Tuttavia, i biglietti della lotteria o le carte regalo di piccolo taglio sono meno costosi e funzionano ancora come incentivi motivazionali, quindi la gestione delle contingenze può aggiungere valore se usata con altri elementi di un programma di trattamento.
La maggior parte dei primi programmi di gestione delle contingenze erano finanziati come programmi di ricerca, ma ora sono spesso sovvenzionati da sovvenzioni governative o donazioni private. Anche se i premi non sono molto grandi, sono più tangibili di un obiettivo astratto come l’astinenza, e danno alle persone una motivazione esterna e le mantengono impegnate nel trattamento.
Le persone applicheranno le abilità della terapia cognitivo comportamentale nella vita quotidiana in modo da poter accumulare abilità per rimanere puliti e ottenere premi. Alla fine, i premi diventano meno importanti del raggiungimento dell’astinenza, e i pazienti vedono gli altri benefici – le loro ricompense nella vita – prendere il centro della scena.