Poiché c’è la possibilità di differenze demografiche di base tra i partecipanti reclutati dal settore pubblico e privato, la randomizzazione a blocchi sarà utilizzata per garantire che i partecipanti di ciascuna delle cliniche abbiano la stessa possibilità di ricevere uno qualsiasi degli interventi. Una volta ottenuto il consenso, i partecipanti saranno assegnati in modo casuale utilizzando un randomizzatore fuori sede e una sequenza di assegnazione generata dal computer a uno dei tre gruppi di esercizi: (i) isometrico, (ii) concentrico isotonico o (iii) eccentrico isotonico. Il medico curante sarà informato dal randomizzatore fuori sede via telefono del gruppo a cui ogni partecipante è stato randomizzato poco prima dell’inizio dell’intervento di trattamento. Mentre il fisioterapista curante non può essere cieco all’assegnazione del trattamento, al fine di minimizzare gli errori, il fisioterapista valutatore sarà cieco all’assegnazione del gruppo, e ai pazienti non verrà detto a quale gruppo di intervento sono stati randomizzati.
L’intervento verrà effettuato da fisioterapisti esperti designati in ogni sito, con le sessioni di trattamento effettuate da un fisioterapista che non è coinvolto in nessuna fase del processo di valutazione. Prima del reclutamento dei partecipanti allo studio, tutti i medici coinvolti nella valutazione e nella somministrazione del trattamento riceveranno una formazione sull’algoritmo di valutazione e sull’intervento di trattamento insieme a tutte le procedure correlate, comprese le note di trattamento e la documentazione come da protocollo dello studio. Gli interventi di trattamento, comprese le modifiche individuali dei pazienti, saranno registrati su moduli di segnalazione standardizzati. I partecipanti riceveranno un diario di bordo per registrare il numero di sessioni di esercizio a domicilio completate e l’aderenza al programma di esercizio a domicilio. Anche gli eventi avversi e l’uso di co-interventi saranno registrati nel registro dei partecipanti. Tutti gli eventi avversi saranno documentati dal fisioterapista curante e il coordinatore del progetto informato (RK). Saranno organizzate riunioni mensili dello staff di ricerca per monitorare l’andamento della sperimentazione e per assicurare una gestione rapida di qualsiasi problema che si presenti.
Misure di risultato
Risultato primario: fattibilità di un RCT su larga scala
Il risultato primario di questo studio è quello di determinare la fattibilità di un RCT su larga scala. Ciò comporterà una valutazione di (a) facilità di reclutamento (tasso e numero così come l’idoneità dell’algoritmo di valutazione), (b) l’aderenza ad entrambe le fasi dell’intervento di esercizio, compresa la conformità al programma a casa e il completamento del diario di bordo, (c) il non completamento dei partecipanti (numero e tasso di abbandono) e (d) gli eventi avversi (natura e numero). Le riunioni mensili regolari dello staff di ricerca forniranno l’opportunità di una valutazione continua per misurare se le varie componenti dello studio funzionano bene insieme, oltre a consentire la raccolta e il monitoraggio dei dati relativi ai parametri chiave che sono stati identificati in (a-d) sopra.
Al fine di raggiungere la dimensione del campione target, si prevede che il coordinatore di reclutamento raggiungerà una percentuale di screening telefonico del 75%, e i valutatori in ogni sito raggiungeranno una percentuale di screening di valutazione clinica del 50%; lo screening continuerà fino a quando la popolazione target è raggiunto (12 partecipanti per sito. Poiché fare una diagnosi di SPS è complesso, un algoritmo di valutazione (vedi Fig. 2) è stato progettato al fine di garantire che i partecipanti appropriati siano inclusi in questo studio. Parte della fattibilità di questo studio riguarda la facilità d’uso dell’algoritmo di valutazione da parte dei valutatori, la loro disponibilità ad usarlo e la sua influenza sui tassi di reclutamento. Calcolare il tempo necessario per il reclutamento faciliterà la pianificazione dell’RCT su larga scala.
L’aderenza dei partecipanti sarà monitorata registrando il numero di sessioni di valutazione fisioterapica e di trattamento a cui hanno partecipato. Per la completezza della raccolta dei dati e per una migliore analisi statistica, cerchiamo di massimizzare la ritenzione e l’aderenza allo studio. In conformità con i criteri della Scala Pedro, prevediamo un tasso di ritenzione di almeno l’85%. Mantenendo il periodo di intervento relativamente breve per ridurre il carico del paziente e contattando i partecipanti per ricordare loro il trattamento e gli appuntamenti di valutazione, prevediamo che questo sarà raggiungibile.
L’aderenza all’intervento di esercizio sarà monitorata attraverso la firma del registro del terapista ad ogni sessione di trattamento. Negli studi che hanno indagato gli interventi di esercizio nei partecipanti con SPS, l’aderenza ai protocolli di intervento è stata riportata come 80% e oltre. Riteniamo che questo sarà raggiungibile nel nostro studio con il controllo dell’esercizio durante la settimana 9, specificamente progettato per garantire la conformità in corso.
Così come i partecipanti registrano gli eventi avversi nel loro diario di bordo, ulteriori domande in merito saranno intraprese dal valutatore al completamento dello studio. Poiché tutti i gruppi in questo studio intraprenderanno solo un intervento basato sull’esercizio fisico, non sono previsti eventi avversi gravi. L’aumento del dolore a breve termine durante e dopo l’esecuzione degli esercizi è stato riportato in altri studi basati sull’esercizio. Poiché tutti i nostri partecipanti saranno sottoposti a un programma strutturato di esercizi semi-individualizzato, con una progressione regolata dai sintomi e dallo stadio della patologia tendinea, prevediamo una segnalazione minima di questo tipo di eventi avversi minori.
Esito secondario (i): cambiamenti immediati all’interno del trattamento nel dolore e nella forza
Siccome si prevede che il gruppo di esercizi isometrici possa dimostrare maggiori miglioramenti immediati nel dolore e nella forza, con un ritorno più veloce alla funzione, rispetto ai gruppi isotonici concentrici o eccentrici isotonici, un esito secondario chiave è quello di esplorare i cambiamenti immediati tra i gruppi all’interno del trattamento nel dolore e nella forza durante la componente di rafforzamento della cuffia dei rotatori dell’intervento di fisioterapia. Le misure del dolore e della forza saranno quindi intraprese durante la sessione di trattamento 2 e 3 utilizzando un VRS (durante il movimento della spalla) e un dinamometro manuale (rotazione interna ed esterna resistita) prima e dopo il completamento dell’intervento: una serie di contrazioni di rotazione esterna (trattamento 2) e interna (trattamento 3) intraprese secondo il tipo di contrazione specifica del gruppo (isometrica/isotonica concentrica/isotonica eccentrica). Tutti i test di forza saranno eseguiti con il dinamometro portatile Commander Power track II (JTech Medical). Ogni test sarà eseguito come un test “make”, con il partecipante che esercita una contrazione isometrica massima contro il dinamometro tenuto fermo dal tester. Per il test del dinamometro, i partecipanti saranno testati in una posizione standardizzata in piedi, con i piedi alla larghezza delle spalle, le anche e le ginocchia in leggera flessione, i gomiti flessi a 90° a lato del corpo ma senza toccarlo e il polso in posizione neutra (palmo rivolto verso la linea mediana). Il test sarà ripetuto due volte con un riposo di 5 s tra i test.
Esito secondario (ii): sintomi e disabilità relativi alla spalla
I sintomi e la disabilità relativi alla spalla saranno misurati usando il Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) e lo Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Le misure di risultato riferite dai pazienti sono sempre più raccomandate, e il loro uso in pazienti con disturbi alla spalla è stato studiato in diverse revisioni sistematiche. Sia lo SPADI che il WORC hanno dimostrato di avere buone qualità psicometriche che possono essere utilizzate per valutare gli individui con dolore alla spalla compresi i disturbi della cuffia dei rotatori. Inoltre, il WORC ha dimostrato di essere uno dei questionari più reattivi per i pazienti che soffrono di disturbi della cuffia dei rotatori. Queste misure di risultato saranno valutate al basale, alla settimana 6, alla settimana 12 e tramite revisione postale a 6 mesi.
Esito secondario (iii): percezione del dolore (attuale/usuale/notturno)
Il dolore attuale e notturno sarà misurato utilizzando un NRS a 11 punti. Questo sarà effettuato al basale, alla settimana 6 e alla settimana 12.
Esito secondario (iv): forza muscolare della spalla
La forza muscolare della spalla sarà valutata in varie posizioni di prova. Oltre alla rotazione interna ed esterna all’interno del trattamento in posizioni di prova neutre descritte sopra (risultato secondario (i)), tre ulteriori posizioni di prova saranno effettuate nei principali punti di valutazione (basale, settimana 6 e settimana 12). Queste includeranno l’abduzione della spalla, la rotazione esterna a 90° e la posizione della lattina vuota, sempre utilizzando un dinamometro portatile. Ogni test sarà eseguito come un test “make” nella posizione standardizzata in piedi descritta sopra, mantenuto per 5 s e ripetuto due volte.
Esito secondario (v): valutazione globale percepita del punteggio di cambiamento
Il cambiamento percepito sarà misurato utilizzando una valutazione globale del punteggio di cambiamento (GRCS) basata su una scala Likert a 5 punti (molto peggio, leggermente peggio, nessun cambiamento, leggermente meglio, molto meglio) che consente ai pazienti di valutare il loro cambiamento percepito dopo l’intervento. Sebbene criticati a causa della necessità di ricordare lo stato di salute al basale, i GRCS sono comunemente usati per valutare il cambiamento percepito dal paziente negli studi che indagano gli interventi per il dolore alla spalla e hanno dimostrato di essere clinicamente rilevanti, consentendo l’interpretazione del cambiamento significativo nel dolore dal punto di vista del paziente. Il GRCS sarà misurato all’end-point secondario dello studio (settimana 12).
Intervento fisioterapico
L’intervento fisioterapico prevede due fasi di trattamento. Nella fase 1, i partecipanti parteciperanno in quattro occasioni settimanali consecutive a sessioni di trattamento individuale con il fisioterapista. L’intervento è basato sugli esercizi e mira ad affrontare (i) gli schemi di movimento scapolo-omerali alterati, (ii) il rafforzamento della cuffia dei rotatori e (iii) la flessibilità del quadrante superiore/costruzione della muscolatura posteriore (vedi Tabella 1). Ai partecipanti saranno insegnati gli esercizi ad ogni visita con l’intervento che progredisce nelle seguenti fasi:
La correzione della posizione della testa scapolare o omerale (sia mediante autocorrezione attiva del paziente che mediante correzione manuale del terapista) che migliora i sintomi durante i test di valutazione oggettiva costituisce la base del trattamento 1. Gli esercizi iniziali di “impostazione” scapolare permettono ai partecipanti di sviluppare la stabilità scapolare necessaria per garantire una posizione ottimale della glenoide, quindi una testa omerale centrata durante il movimento della spalla. La riqualificazione scapolare sarà idealmente insegnata in posizione eretta, ma poiché la coorte sarà probabilmente eterogenea, con diversi deficit di movimento statico e dinamico della testa scapolare e omerale, possono essere temporaneamente adottate posizioni alternative, volte a ridurre al minimo le strategie compensatorie, tra cui la posizione prona e laterale. Anche se varia tra gli individui, nei soggetti con SPS, la scapola è frequentemente ruotata verso il basso e in inclinazione anteriore; quindi, esercizi di rotazione scapolare verso l’alto tra cui “shrugs modificati” saranno utilizzati in questa fase per riqualificare i muscoli stabilizzatori scapolari.
La componente di rafforzamento della cuffia dei rotatori dell’intervento fisioterapico intrapreso al trattamento 2 e 3 varierà tra i gruppi in termini di tipo specifico di contrazione muscolare insegnata – (i) isometrica, (ii) concentrica isotonica o (iii) eccentrica isotonica (vedi Fig. 3). Insegnato in una posizione in piedi funzionale standardizzata, con la spalla a 0°, il dosaggio sarà semi-su misura secondo la gravità del dolore e l’irritabilità, e in linea con il modello di continuum della patologia tendinea. Per gli esercizi isotonici (eccentrici e concentrici) verrà utilizzata una fascia elastica di resistenza, mentre per gli esercizi isometrici verrà utilizzata una fascia rigida per garantire il mantenimento di una posizione statica.
Esercizi di rafforzamento della cuffia dei rotatori-tra le variazioni di gruppo, rotazione esterna ER, IR rotazione interna
Il trattamento 4 affronterà le aree di relativa flessibilità tra cui la colonna toracica e i tessuti molli del quadrante superiore, nonché la costruzione della muscolatura posteriore. Per gli esercizi di mobilità della colonna toracica, la riqualificazione può essere eseguita in varie posizioni, allo scopo di ridurre al minimo le strategie compensatorie. Esercizi specifici per la flessibilità dei tessuti molli del quadrante superiore includeranno un allungamento bilaterale spalla/torace anteriore e allungamenti dei flessori laterali del collo. La costruzione della muscolatura posteriore coinvolgerà le file in piedi, insegnate e progredite a 45° e/o 90° a seconda della capacità individuale.
Durante la Fase 1, gli esercizi a casa basati sull’intervento di trattamento saranno dati con la progressione degli esercizi secondo la risposta individuale al carico, mirando a massimizzare gli effetti dell’allenamento. Questi saranno eseguiti indipendentemente e quotidianamente, con una dose dipendente dal tipo di esercizio. Ai partecipanti verrà fornito un manuale di esercizi. La figura 4 delinea il programma di esercizi a casa della fase 1 per il gruppo isometrico, con i programmi per i gruppi concentrici ed eccentrici disponibili come materiale supplementare.
Phase 1 home exercise program-isometric group
Per standardizzare il più possibile il trattamento e poiché questo studio è incentrato principalmente sull’intervento con esercizi, le tecniche di terapia manuale non saranno utilizzate di routine. Coerentemente con la cura clinica abituale dei pazienti con questo disturbo della spalla, per i singoli partecipanti che non sono in grado di progredire oltre una fase di esercizio senza terapia manuale per facilitare, questa sarà intrapresa ma ridotta al minimo e registrata.
La fase 2 dell’intervento di trattamento inizia al completamento della valutazione di follow-up di 6 settimane, quando i partecipanti saranno dotati di un foglio di esercizi progettato per progredire da 0° in gamma (e quindi non più specifico per una o più delle contrazioni muscolari in corso di valutazione nello studio). Questi esercizi sono basati sull’intervento terapeutico e sul programma domiciliare. Il paziente sarà istruito su come eseguire gli esercizi che lo portano in un range di movimento più elevato, concentrandosi su ulteriori guadagni di forza e sul ritorno alla funzione. Alla 9° settimana, parteciperanno a un controllo individuale per assicurare la conformità con il foglio degli esercizi.
Gestione e analisi dei dati
Esito primario: fattibilità di un RCT su larga scala
I dati raccolti sul numero di partecipanti idonei reclutati, sul numero di quelli randomizzati attraverso l’algoritmo di valutazione, sull’aderenza e la conformità all’intervento e sui drop-out persi al follow-up saranno analizzati in percentuale e utilizzati per informare lo sviluppo di un RCT su larga scala.
Siccome questo è uno studio pilota, non è completamente alimentato per determinare gli effetti del trattamento, e qualsiasi statistica inferenziale sarà usata con cautela. Tuttavia, l’analisi dei cambiamenti tra i gruppi negli esiti secondari in ciascuno dei punti di follow-up può offrire intuizioni sulle possibili tendenze e guidare il disegno di un futuro RCT su larga scala. Allo stesso modo, le caratteristiche di base tra i partecipanti del gruppo e qualsiasi influenza associata sui risultati possono anche essere osservate. Tutti i dati saranno analizzati come da protocollo. L’analisi della varianza (ANOVA) con misure ripetute sarà intrapresa per valutare le tendenze nei cambiamenti tra i gruppi nei punteggi dei risultati secondari, con analisi post-hoc utilizzando il test HSD di Tukey eseguito dove si osservano differenze significative tra i gruppi. Le variabili continue (SPADI, WORC, NRS a 11 punti, VRS, dinamometro manuale e GRCS) saranno sintetizzate utilizzando medie e deviazioni standard, o mediane e range interquartile, mentre le variabili categoriche (genere) saranno sintetizzate utilizzando frequenze e proporzioni (e intervalli di confidenza al 95%). L’analisi sarà effettuata utilizzando i pacchetti statistici SPSS (versione 24, SPSS Inc. Chicago, IL) con la stima delle dimensioni degli effetti e degli intervalli di confidenza; la significatività è fissata a p < 0.05.
Tutti i dati saranno de-identificati con analisi eseguite da un analista indipendente. I gruppi saranno codificati e l’allocazione dell’intervento non sarà rivelata in modo che l’analista sia cieco al programma di esercizio utilizzato in uno qualsiasi dei gruppi. I dati cartacei saranno conservati in un armadietto chiuso a chiave e tutti i file soft saranno tenuti in un computer protetto da password accessibile solo al team di ricerca. Il ricercatore principale avrà accesso alle serie di dati finali. I risultati saranno messi a disposizione dei partecipanti su richiesta e saranno pubblicati in una rivista specializzata.