3. Caratteristiche dell’ECG normale

È importante ricordare che esiste un’ampia gamma di variabilità normale nell’ECG a 12 derivazioni. Le seguenti caratteristiche “normali” dell’ECG, quindi, non sono assolute. Ci vuole una notevole esperienza nella lettura dell’ECG per scoprire tutte le varianti normali. Solo seguendo un “Metodo di interpretazione dell’ECG” strutturato (Lezione II) e correlando i vari risultati dell’ECG con lo stato clinico del particolare paziente, l’ECG diventerà un prezioso strumento clinico.

Temi da studiare:

1. Misure
2. Ritmo
3. Conduzione
4. Descrizione della forma d’onda

Misure

• Frequenza cardiaca: 60 – 90 bpm

  

• IntervalloPR: 0.12 – 0.20 sec
• Durata QRS: 0.06 – 0.10 sec
• Intervallo QT (QTc ≤ 0.40 sec)
  • Formula di Bazett: QTc = (QT)/SqRoot RR (in secondi)
  • Guida dei poveri ai limiti superiori del QT: per HR = 70 bpm, QT ≤ 0,40 sec; per ogni 10 bpm di aumento sopra 70 sottrarre 0,02 sec, e per ogni 10 bpm di diminuzione sotto 70 aggiungere 0,02 sec. Per esempio:
    • QT ≤ 0,38 @ 80 bpm
    • QT ≤ 0.42 @ 60 bpm
• Asse QRS del piano frontale: da +90° a -30° (nell’adulto)

Ritmo

Ritmo sinusale normale

Le onde P nelle derivazioni I e II devono essere erette (positive) se il ritmo viene dal nodo del seno.

Conduzione

Conduzione sino-atriale (SA), atrio-ventricolare (AV) e intraventricolare (IV) normali

Sia l’intervallo PR che la durata QRS devono rientrare nei limiti specificati sopra.

Descrizione della forma d’onda

(L’ECG normale è mostrato qui sotto – Confronta le sue forme d’onda con le descrizioni qui sotto)

Onda P

È importante ricordare che l’onda P rappresenta l’attivazione sequenziale degli atri destro e sinistro, ed è comune vedere onde P dentellate o bifasiche di attivazione atriale destra e sinistra.

• P durata < 0,12 sec
• Ampiezza P < 2.5 mm
• Asse delle onde P sul piano frontale: da 0° a +75°
• Può vedere onde P dentellate sul piano frontale

Complesso QRS

Il QRS rappresenta l’attivazione simultanea dei ventricoli destro e sinistro, anche se la maggior parte della forma d’onda QRS deriva dalla maggiore muscolatura ventricolare sinistra.

• Durata del QRS ≤ 0,10 sec
• L’ampiezza del QRS è abbastanza variabile da un elettrocatetere all’altro e da una persona all’altra. Due determinanti delle tensioni QRS sono:
  • Dimensione delle camere ventricolari (cioè, più grande è la camera, maggiore è il voltaggio)
  • Prossimità degli elettrodi del torace alla camera ventricolare (più vicino è, maggiore è il voltaggio)
• Percorsi del piano frontale:
  • La gamma normale dell’asse QRS (da +90° a -30° ); ciò implica che il QRS sia prevalentemente positivo (verticale) nei percorsi II e I.
  • Le onde Q normali riflettono la normale attivazione settale (inizio sul setto LV); sono strette (<durata 0,04s) e piccole (<25% dell’ampiezza dell’onda R). Si vedono spesso nelle derivazioni I e aVL quando l’asse QRS è a sinistra di +60°, e nelle derivazioni II, III, aVF quando l’asse QRS è a destra di +60°. Le onde Q settali non devono essere confuse con le onde Q patologiche dell’infarto miocardico.
• Condotte precordiali: (vedi ECG normale)
  • Piccole onde r iniziano in V1 o V2 e progrediscono in dimensione fino a V5. La R-V6 è di solito più piccola della R-V5.
  • Al contrario, le onde s iniziano in V6 o V5 e progrediscono in dimensione alla V2. La S-V1 è di solito più piccola della S-V2.
  • La transizione abituale dalla S>R nelle derivazioni precordiali destre alla R>S nelle derivazioni precordiali sinistre è V3 o V4.
  • Piccole onde q “settali” possono essere viste nelle derivazioni V5 e V6.

Segmento ST e onda T

In un certo senso, il termine “segmento ST” è un termine improprio, perché un segmento ST distinto dall’onda T è solitamente assente. Più spesso l’onda ST-T è una forma d’onda liscia e continua che inizia con il punto J (fine del QRS), sale lentamente fino al picco della T ed è seguita da una rapida discesa alla linea di base isoelettrica o all’inizio dell’onda U. Questo dà luogo a un’onda T asimmetrica. In alcuni individui normali, in particolare nelle donne, l’onda T è simmetrica ed è presente un segmento ST orizzontale distinto.

L’onda T normale è di solito nella stessa direzione del QRS, tranne che nelle derivazioni precordiali destre. Nell’ECG normale l’onda T è sempre verticale nelle derivazioni I, II, V3-6, e sempre invertita nella derivazione aVR.

Normale elevazione del segmento ST: questo si verifica nelle derivazioni con grandi onde S (ad esempio, V1-3), e la configurazione normale è concava verso l’alto. L’elevazione del segmento ST con aspetto concavo verso l’alto può essere visto anche in altre derivazioni; questo è spesso chiamato ripolarizzazione precoce, anche se è un termine con poco significato fisiologico (vedi esempio di “ripolarizzazione precoce” nelle derivazioni V4-6):

L’elevazione del segmento ST convesso o diritto verso l’alto (ad es, derivazioni II, III, aVF) è anormale e suggerisce una lesione transmurale o un infarto:

La depressione del segmento ST è sempre un reperto anormale, anche se spesso non specifico (vedi ECG sotto)

La depressione del segmento ST è spesso caratterizzata come “upsloping”, “orizzontale”, o “downsloping”.

L’onda U normale: (la più trascurata delle forme d’onda ECG)

• L’ampiezza dell’onda U è solitamente < 1/3 dell’ampiezza dell’onda T nella stessa derivazione.
• La direzione dell’onda U è la stessa dell’onda T in quella derivazione.
• Le onde U sono più prominenti al ritmo cardiaco lento e di solito si vedono meglio nelle derivazioni precordiali di destra.
• L’origine dell’onda U si pensa sia legata alle depolarizzazioni successive che interrompono o seguono la ripolarizzazione.