Interner jugulärer zentraler Venenkatheter

INDIKATIONEN

1. Zentraler venöser Zugang für die Infusion von vasoaktiven Medikamenten, TPN, hochdosiertem KCl usw.
2. Hämorrhagische Erkrankungen, bei denen große Mengen Blut/Blutprodukte benötigt werden
3. Messung des zentralen Venendrucks
4. Notwendigkeit häufiger Blutentnahmen bei eingeschränktem peripheren Zugang.
5. Fehlender peripherer venöser Zugang

KONTRAINDIKATIONEN

1. Schwere Koagulopathie; INR > 1,5-1,6; Thrombozyten < 50 K (relative Kontraindikation). Die femorale oder IJ-Stelle wird bei einer Koagulopathie oder Antikoagulation bevorzugt, da die Vene im Falle einer schweren Blutung komprimiert werden kann.
2. Infizierte Hautstelle
3. Bei Patienten mit höherem Risiko für einen Pneumothorax oder bei Unverträglichkeit kann auch die IJ- oder femorale Stelle bevorzugt werden.
4. Thrombose der Zielvene

RISIKEN

Das Risiko von Komplikationen bei der Platzierung eines Zentralkatheters variiert mit der Erfahrung des Operateurs und den Bedingungen (Notfall vs. elektiv), unter denen der Katheter gelegt wird. Dennoch können einige allgemeine Aussagen getroffen und bei der Einholung der Zustimmung des Patienten verwendet werden. Zu den Risiken, die mit einem zentralen Venenkatheter verbunden sind, gehören infektiöse, mechanische und thrombotische Komplikationen.

Infektiöse Komplikationen

Katheterinfektionen treten durch einen von drei Mechanismen auf: lokale Infektion der Einstichstelle, die von außen durch den Katheter wandert; oder Nabenkolonisation, gefolgt von einer Infektion über den intralumenalen Weg oder durch hämatogenes Aussäen des Katheters.

Das Institute for Healthcare Improvement empfiehlt fünf Schritte zur Reduktion von Zentralvenenkatheter-Infektionen: Händehygiene, Einhaltung maximaler Barriereschutzmaßnahmen, Chlorhexidin-Hautantisepsis, Auswahl einer optimalen Katheterstelle und tägliche Überprüfung der Notwendigkeit des Katheters mit sofortiger Entfernung, wenn der Katheter nicht mehr benötigt wird. Es ist erwiesen, dass die Umsetzung dieser Schritte die Rate der katheterbedingten Blutstrominfektionen verringert. Das planmäßige Wechseln eines Katheters über einen Führungsdraht oder das Verlegen eines Katheters an eine neue Stelle kann mechanische und infektiöse Komplikationen erhöhen, und beides wird nicht empfohlen. Antiseptische Naben und antimikrobiell imprägnierte Katheter verringern nachweislich die Rate der katheterbedingten Blutstrominfektionen. Topische antibiotische Salben sind unwirksam, fördern antibiotikaresistente Bakterien und erhöhen die Pilzbesiedlung.

Mechanische Komplikationen

Zu den mechanischen Komplikationen gehören die arterielle Punktion, Hämatome, Pneumothorax, Hämothorax, Herzrhythmusstörungen und die falsche Platzierung des Katheters, sei es in einer akzessorischen Vene oder in den anderen Gefäßen des oberen Gefäßsystems. Die Einführung eines Katheters in die Vena femoralis, die in diesem Video nicht gezeigt wird, hat das höchste Risiko mechanischer Komplikationen, aber die Raten schwerer mechanischer Komplikationen für die Einführung in die Vena femoralis und die Vena subclavia sind ähnlich. Wenn eine Arterie punktiert wird, sollten weitere Versuche an dieser Stelle aufgegeben und ein Zugang an einer alternativen Stelle versucht werden. Jugularis interna und Subklavia-Kanülen werden wegen ihrer insgesamt geringeren Rate an mechanischen Komplikationen bevorzugt. Diese Stellen bergen jedoch ein geringes Risiko für Hämothorax und Pneumothorax. Die Ultraschallführung für die interne Jugularkanülierung reduziert die Anzahl der erforderlichen Versuche und das Risiko von Komplikationen erheblich.

Thrombotische Komplikationen

Die zentralvenöse Kanülierung erhöht das Risiko einer zentralvenösen Thrombose, mit dem gleichzeitigen potenziellen Risiko einer venösen Thromboembolie. Eine Thrombose kann bereits am ersten Tag nach der Kanülierung auftreten. Die Stelle mit dem geringsten Risiko für thrombotische Komplikationen ist die Vena subclavia. Die rechtzeitige Entfernung des Katheters, wenn er nicht mehr benötigt wird, verringert das Risiko einer katheterbedingten Thrombose.

n engl j med 356;21 www.nejm.org may 24, 2007

Richtlinien für die Entfernung eines zentralen Venenkatheters

1. Kein bestimmtes Zeitintervall für den Wechsel oder die Entfernung. Die Katheterstelle und der Bedarf sollten täglich neu beurteilt werden. Wenn die Stelle infiziert wird, ist der Katheter zu entfernen und bei Bedarf an einer anderen Stelle zu ersetzen.
2. Wenn der Katheter wegen des Verdachts auf eine katheterbedingte Infektion entfernt werden soll und die Hautstelle nicht infiziert aussieht, sollte ein Austausch des Führungsdrahtes mit Blutkulturen durch den Katheter und eine Kultur der Spitze durchgeführt werden
3. Bei einer koagulase-negativen Staphylokokkeninfektion ohne infizierte Hautstelle ist eine Katheterentfernung möglicherweise nicht erforderlich, aber die meisten anderen katheterbedingten Infektionen erfordern eine Entfernung und Antibiotika.

PREP & ANÄSTHESIE

1. Reinigen Sie einen 15-20 cm großen Bereich auf der Seite des mittleren bis unteren Halses mit Povidon-Iod-Lösung; die rechte Seite wird wegen der direkteren Verbindung zum Vorhof bevorzugt und vermeidet die Verletzung des Ductus thoracicus. Wenn Sie Ultraschallführung verwenden, machen Sie einen kurzen Blick vor der Vorbereitung des sterilen Feldes, um die IJ und ihre Beziehung zur Arteria carotis zu lokalisieren.
2. Die Eintrittsstelle sollte sich an der Spitze des Dreiecks befinden, das von den beiden Köpfen des Musculus sternocleidomastoideus und der Clavicula gebildet wird.

3. Drapieren Sie den Patienten mit der mitgelieferten Papier-/Plastikabdeckung mit Mittelausschnitt.
4. Schätzen Sie die Länge des zu platzierenden Katheters so ab, dass die Spitze über dem rechten Vorhof endet
5. Mit der 25 ga-Nadel machen Sie an der gewünschten Stelle eine Quaddel unter die Haut und betäuben das subkutane Gewebe
6. Mit der 20 ga-Nadel betäuben Sie tiefer
7. Ziehen Sie vor der Injektion immer zurück, um eine intravaskuläre Injektion des Lidocains zu vermeiden.

TECHNIK

1. Legen Sie den Führungsdraht, den Dilatator, den Katheter und das Skalpell auf das sterile Tuch, damit sie bei Bedarf leicht erreichbar sind.
2. Lassen Sie den Patienten den Kopf in die entgegengesetzte Richtung drehen

3. Verwenden Sie die 18 ga Findernadel (größte Nadel im Kit) und eine kleine Spritze und stechen Sie in die Haut am oberen Ende des Jugulardreiecks. Bei fettleibigen Patienten, bei denen die Landmarken nicht erkennbar sind, ist eine vernünftige Faustregel, drei Fingerbreit seitlich von der Mittellinie der Trachea und drei Fingerbreit oberhalb des Schlüsselbeins zu gehen.
4. Alternativ verwenden Sie die Ultraschallführung mit dem tragbaren Ultraschallgerät in einer sterilen Hülle, um die Vene zu lokalisieren und Ihrer Nadel in ihr Lumen zu folgen.
5. Ultraschallführung: In zahlreichen Studien hat sich gezeigt, dass die Ultraschallführung den Erfolg der erstmaligen Katheterplatzierung erhöht und das Risiko von Komplikationen verringert. Ziehen Sie bei der Ultraschallführung einen Assistenten hinzu, der entweder die Sonde handhabt oder sie entfernt, wenn sie nicht mehr benötigt wird. Die Vene und die Arterie erscheinen auf dem Ultraschallbild kreisförmig und schwarz; die Vene ist deutlich komprimierbarer, wenn über die Sonde ein leichter Druck auf die Haut ausgeübt wird. Die Nadel erscheint echogen und kann in das Bild der Vene hinein verfolgt werden
6. Palpieren Sie nach dem Karotis-Impuls und stellen Sie sicher, dass Sie sich seitlich davon befinden.
7. Führen Sie die Nadel in einem Winkel von 30 Grad ein und zielen Sie auf die ipsilaterale Brustwarze.
8. Schieben Sie die Nadel allmählich vor und ziehen Sie dabei immer sanft am Kolben zurück; ein blitzartiges und leichtes Zurückziehen von dunklem Blut zeigt den Eintritt in die Vene an.
9. Wenn Sie die Nadel ohne Blut eingraben, ziehen Sie sie allmählich zurück; Sie können immer noch in die Vene gelangen, da Sie sie auf dem Weg hinein möglicherweise kollabiert haben.
10. Sobald Sie im Gefäß sind, beruhigen Sie die Nadel und entfernen Sie die Spritze, indem Sie einen Daumen darüber halten, um eine Luftembolie zu vermeiden.
11. Führen Sie den Führungsdraht mit der J-Spitze in die Nadel ein; wenn Sie einen Widerstand spüren, erzwingen Sie ihn nicht.
12. Beobachten Sie den Monitor, während der Führungsdraht vorgeschoben wird. Eine ventrikuläre Ektopie deutet auf eine Platzierung im RV hin, und der Führungsdraht sollte einige cm zurückgezogen werden.
13. Den Führungsdraht festhalten und die Nadel aus der Haut entfernen.
14. Mit der 11er-Klinge einen kleinen Einschnitt an der Stelle machen, wo der Draht in die Haut eindringt.
15. Schieben Sie den Dilatator mit einer Drehbewegung über den Führungsdraht; es wird einen Widerstand geben.
16. Entfernen Sie den Dilatator, halten Sie den Führungsdraht fest und nehmen Sie etwas Gaze 4×4 in die Hand, um Druck auf die Stelle auszuüben, die jetzt nach der Dilatation bluten wird.
17. Legen Sie den Katheter über den Führungsdraht; er sollte sich leicht vorschieben lassen. Halten Sie den Führungsdraht am Hauteingang fest und führen Sie ihn durch den distalen Anschluss der zentralen Leitung (braune Kappe) zurück. Wenn der Draht herauskommt, fassen Sie ihn am Ende und beenden Sie das Vorschieben des Katheters.
18. Entfernen Sie den Führungsdraht und spülen Sie die Leitung durch alle 3 Ports.
19. Nähen Sie den Katheter über einen Flansch mit Löchern fest. Wenn aufgrund der Länge mehr als ein oder zwei Zentimeter des Katheters freiliegen, nähen Sie den Katheter entweder zu oder verwenden Sie den im Kit enthaltenen Schnappflansch.
20. Ordnen Sie eine statische CXR an, um die Platzierung des Katheters und Komplikationen zu beurteilen. Die Spitze des Katheters sollte sich auf dem Röntgenbild des Brustkorbs an der Kreuzung von SVC und rechtem Atrium befinden. Neue Daten legen nahe, dass dies 2 cm unterhalb der oberen rechten Herzsilhouette liegt, die von der rechten Vorhofsanhängsel gebildet wird. (Verhey P.T., Gosselin M.V., Primack S.L., Blackburn P.L. und Kraemer A.C. (2008) The Right Mediastinal Border and Central Venous Anatomy of Frontal Chest Radiograph – Direct CT Correlation. Zeitschrift der Gesellschaft für vaskulären Zugang. 13(1), p.32.) Ein Vorschieben über diesen Punkt hinaus kann zu Herzrhythmusstörungen und einer unwahrscheinlichen Myokardperforation führen.