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Par Sherief Shawki, MD
Présentation et actions initiales
Une femme de 48 ans a été adressée à la Cleveland Clinic par un hôpital extérieur quatre semaines après avoir subi une anastomose de la poche iléale-anale et une iléostomie à boucle de dérivation pour une polypose adénomateuse familiale (PAF). Elle rapporte maintenant qu’elle a des selles liquides qui sortent de son vagin, accompagnées de fortes douleurs.
Les dossiers des patients de l’hôpital externe ont été examinés. L’examen sous anesthésie effectué à ce moment-là a permis de trouver de la bile dans son vagin et a révélé que la poche en J était connectée au rectum ainsi qu’au vagin. Il n’y avait aucun signe de septicémie. Nous avons suturé la branche efférente de l’iléostomie à boucle de dérivation existante pour empêcher le passage de la bile dans le vagin.
Réalisation ultérieure du J-pouch en deux étapes
Huit mois plus tard, une laparotomie exploratoire a été réalisée. Après une lyse extensive des adhérences, nous avons pu identifier l’anatomie et la pathologie, et les résultats précédents ont été confirmés. L’ancienne poche a été disséquée du pelvis, et l’anastomose poche-rectum/vagin a été enlevée. La poche a été jugée non réutilisable. Un abcès a été trouvé profondément dans le pelvis et débridé.
Comme les sphincters anaux semblaient intacts et fonctionnels en préopératoire, une nouvelle poche iléale en J a été construite et le vagin a été reconstruit. Des techniques d’allongement ont été utilisées pour assurer une anastomose poche-anal sans tension et cousue à la main après avoir fait pivoter le mésentère de la poche vers l’avant pour minimiser le risque de fistulisation avec la ligne de suture du vagin reconstruit. Une nouvelle iléostomie à boucle de dérivation a été créée.
Quelques mois plus tard, la patiente a subi une inversion de son iléostomie à boucle et a pu obtenir une utilisation complète de la nouvelle poche.
Suivi
La patiente a récemment célébré son premier anniversaire avec sa nouvelle poche. Elle se portait bien et rapportait une bonne continence. La pouchoscopie a montré une poche sans particularité.
Discussion
La proctocolectomie restauratrice et l’anastomose de la poche iléale-anale est la procédure chirurgicale optimale pour la colite ulcéreuse, la PAF et certains patients atteints de la maladie de Crohn afin de maintenir la continuité du tube digestif. (Pour un contexte supplémentaire, voir le précédent billet de Consult QD ici).
La chirurgie de rééducation d’une poche ratée peut sauver de nombreux patients de l’excision de la poche et d’une iléostomie permanente. Une réflexion, une planification et des soins considérables sont particulièrement justifiés pour ces procédures dont les résultats potentiels sont si critiques pour la qualité de vie du patient.
Ce cas met en évidence plusieurs points clés :
Construire correctement les anastomoses est critique. La chirurgie d’anastomose poche iléale-anale échoue dans environ 15 % des cas, principalement en raison d’erreurs techniques. Tant pour la chirurgie primaire que pour les redos, la planification opératoire, la technique par étapes, une bonne exposition et une bonne visualisation sont essentielles pour s’assurer que les bonnes structures sont connectées.
La reconstruction est une entreprise complexe. Les chirurgies de refonte sont de grosses opérations et doivent être réalisées de manière ouverte. Elles nécessitent de la patience et une approche stratégique et méthodique pour garantir les meilleurs résultats. Une évaluation préopératoire minutieuse, la planification et le timing de chaque étape sont essentiels.
L’expérience est nécessaire. Les chirurgies pelviennes correctives réopératoires, en particulier les redos de poche, ne devraient être réalisées que dans un centre à fort volume ayant une expertise considérable dans la réalisation de chirurgies gastro-intestinales complexes. La disponibilité d’une équipe multidisciplinaire expérimentée, non seulement pendant la chirurgie, mais aussi en pré et postopératoire, permet de garantir les meilleurs résultats.
La chirurgie de sauvetage est généralement réussie lorsqu’elle est réalisée dans des établissements expérimentés. Les données de centaines de patients ayant subi des chirurgies reconstructives d’anastomoses iléales de poche-anal ratées à la Cleveland Clinic (rapportées dans les Annales de chirurgie et dans les Diseases of the Colon & Rectum), révèlent un taux de réussite de 75 à 80 %. Les patients atteints de la maladie de Crohn avaient un taux de réussite beaucoup plus faible, seulement 37 pour cent. La septicémie pelvienne était le principal indicateur d’échec.
Les réedos impliquaient soit la création d’une nouvelle poche, soit la rétention de la poche d’origine. Les approches locales périnéales et abdominales ont toutes deux donné de bons résultats ; le choix de la procédure doit être déterminé au cas par cas. Les patients ont eu besoin d’une moyenne de deux procédures pour obtenir le sauvetage de la poche, et il n’y avait pas d’association entre le nombre de procédures de sauvetage de la poche et l’échec.
Enfin, les chirurgiens de la Cleveland Clinic sont toujours disponibles pour les autres hôpitaux pour une formation en cours d’emploi ou des conseils sur des cas difficiles.
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