Les manifestations pulmonaires de la tuberculose sont variées et dépendent en partie du caractère primaire ou post-primaire de l’infection. Les poumons sont le site le plus fréquent de l’infection primaire par la tuberculose et constituent une source majeure de propagation de la maladie et de morbidité et de mortalité individuelles.
Une discussion générale de la tuberculose se trouve dans l’article parent : tuberculose ; et une discussion des autres infections mycobactériennes des poumons se trouve ici : infections pulmonaires à Mycobacterium avium complex (MAC).
Sur cette page:
Présentation clinique
La primo-infection est généralement asymptomatique (la majorité des cas), bien qu’un petit nombre d’entre eux se poursuivent par une dissémination hématologique symptomatique qui peut aboutir à une tuberculose miliaire. Seuls 5 % des patients, généralement ceux dont l’immunité est affaiblie, vont avoir une tuberculose primaire progressive.
Les patients atteints de tuberculose pulmonaire post-primaire sont souvent asymptomatiques ou ne présentent que des symptômes mineurs, tels qu’une toux sèche chronique. Chez les patients symptomatiques, les symptômes constitutionnels sont proéminents avec fièvre, malaise et perte de poids. Une toux productive souvent teintée de sang peut également être présente 1.
Occasionnellement, les patients peuvent présenter une hémoptysie massive due à une érosion d’une artère bronchique 1,3.
Présentation clinique chez les patients atteints du SIDA
Les patients atteints du SIDA présentent des schémas d’infection modifiés en fonction de leur taux de CD4. Lorsque le taux de CD4 chute en dessous de 350 cellules/mm3, les manifestations pulmonaires semblent similaires aux infections post-primaires courantes (voir ci-dessous). Lorsque le taux de CD4 chute en dessous de 200 cellules/mm3, alors le schéma d’infection est plus susceptible de ressembler à une infection primaire ou à une tuberculose miliaire 4. L’élargissement des ganglions est également fréquent à ce stade.
Pathologie
Localisation
La localisation de l’infection dans le poumon varie à la fois avec le stade de l’infection et l’âge du patient :
- La primo-infection peut se situer n’importe où dans le poumon chez l’enfant alors qu’il existe une prédilection pour la zone supérieure ou inférieure chez l’adulte 1
- Les infections post-primaires ont une forte prédilection pour les zones supérieures
- La tuberculose miliaire est uniformément répartie dans les deux poumons
Particules radiographiques
Les caractéristiques radiographiques dépendent du type d’infection et sont discutées séparément.
Tuberculose pulmonaire primaire
Dans la tuberculose pulmonaire primaire, le foyer initial de l’infection peut être situé n’importe où dans le poumon et présente des apparences non spécifiques allant de trop petites pour être détectables, à des zones de consolidation parcellaires ou même à une consolidation lobaire. Des signes radiographiques d’infection parenchymateuse sont observés chez 70 % des enfants et 90 % des adultes 1. La cavitation est rare dans la tuberculose primaire et n’est observée que dans 10 à 30 % des cas 2. Dans la plupart des cas, l’infection se localise et un granulome caséiforme se forme (tuberculome) qui finit généralement par se calcifier et est alors connu sous le nom de lésion de Ghon 1-2.
La découverte la plus frappante, en particulier chez les enfants, est celle d’une lymphadénopathie hilaire ipsilatérale et médiastinale contiguë (paratrachéale), généralement du côté droit 3. Ce schéma est observé dans plus de 90 % des cas de tuberculose primaire de l’enfant, mais seulement 10-30 % des adultes 1. Ces ganglions ont typiquement des centres de faible densité avec un rehaussement des bords sur le CT 1-3. Occasionnellement, ces ganglions peuvent être suffisamment grands pour comprimer les voies respiratoires adjacentes, entraînant une atélectasie distale 1.
Les épanchements pleuraux sont plus fréquents chez les adultes, observés dans 30 à 40 % des cas, alors qu’ils ne sont présents que dans 5 à 10 % des cas pédiatriques 1.
Lorsque l’hôte met en place une réponse immunitaire appropriée, la maladie pulmonaire et la maladie ganglionnaire se résorbent. La calcification des ganglions est observée dans 35 % des cas 2. Lorsqu’un ganglion calcifié et une lésion de Ghon sont présents, la combinaison est connue sous le nom de complexe de Ranke.
Tuberculose pulmonaire post-primaire
La tuberculose pulmonaire post-primaire, également appelée tuberculose de réactivation ou tuberculose secondaire, survient des années plus tard, fréquemment dans le cadre d’un statut immunitaire diminué. Dans la majorité des cas, la tuberculose post-primaire au sein des poumons se développe dans l’un ou l’autre des 1-2:
- segments postérieurs des lobes supérieurs
- segments supérieurs des lobes inférieurs
L’aspect typique de la tuberculose post-primaire est celui d’une consolidation parcellaire ou d’opacités linéaires et nodulaires mal définies 1.
Les infections post-primaires sont beaucoup plus susceptibles de cavités que les infections primaires et sont observées dans 20 à 45 % des cas. Dans la grande majorité des cas, elles se développent dans les segments postérieurs des lobes supérieurs (85%)1,7. Le développement d’un niveau air-fluide implique une communication avec les voies respiratoires, et donc une possibilité de contagion. La propagation endobronchique le long des voies respiratoires voisines est une découverte relativement fréquente, donnant lieu à des nodules de 2 à 4 mm relativement bien définis ou à des lésions ramifiées (signe de l’arbre dans le bourgeon) sur le scanner 1,3.
L’élargissement des ganglions hilaires n’est observé que dans environ un tiers des cas 1. La consolidation lobaire, la formation de tuberculomes et la tuberculose miliaire sont également des schémas reconnus de la tuberculose post-primaire mais sont moins fréquents.
Les tuberculomes ne représentent que 5 % des cas de tuberculose post-primaire et apparaissent comme une masse arrondie bien définie typiquement située dans les lobes supérieurs. Ils sont généralement uniques (80%) et peuvent mesurer jusqu’à 4 cm. De petites lésions satellites sont observées dans la plupart des cas 1. Dans 20 à 30 % des cas, une cavitation superposée peut se développer.
Tuberculose pulmonaire miliaire
La tuberculose miliaire est peu fréquente mais de mauvais pronostic. Elle représente la dissémination hématogène d’une infection tuberculeuse non contrôlée. Elle est observée aussi bien dans la tuberculose primaire que dans la tuberculose post-primaire. Bien que les implants soient observés dans tout le corps, les poumons sont généralement l’emplacement le plus facile à imager.
Les dépôts miliaires apparaissent comme des nodules de 1-3 mm de diamètre, de taille uniforme et uniformément répartis 1-2. Si le traitement est réussi, il ne reste aucune anomalie résiduelle.
Implication trachéale et bronchique
L’infection isolée de la trachée par la tuberculose est rare mais rapportée et se traduit généralement par un épaississement mural circonférentiel irrégulier. Elle est généralement le résultat d’une inflammation contiguë provenant d’une atteinte ganglionnaire adjacente 3.
Broncholith
Un broncholith est une présentation relativement rare qui est due à l’érosion d’un ganglion lymphatique calcifié dans une bronche, entraînant l’entrée de matériel calcifié dans la lumière. Rarement, ce matériel peut être craché (connu sous le nom de lithoptysie) 2.
Traitement et pronostic
Le traitement est généralement uniquement dans le cadre d’une tuberculose primaire progressive, d’une tuberculose miliaire ou d’une infection post-primaire, et en général les infections primaires sont asymptomatiques. Pour une discussion générale, veuillez vous référer à l’article parent : tuberculose.
L’administration de cures prolongées de plusieurs antibiotiques adaptés à la sensibilité de la souche infectieuse est la pierre angulaire du traitement.
Tout patient atteint de tuberculose doit être considéré comme infectieux jusqu’à ce qu’une évaluation des expectorations soit effectuée, et les patients doivent être placés en isolement respiratoire. Dans de nombreux pays, il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire, et une recherche des contacts sera effectuée.
Des thérapies ciblées supplémentaires peuvent être nécessaires en cas d’empyème, de complications médiastinales ou d’hémoptysie.
Il est également important de connaître les traitements historiques de la tuberculose pulmonaire qui peuvent encore être vus fortuitement à la radiographie de nos jours, comme le plombage, la thoracoplastie ou l’oléothorax.
Certains patients peuvent présenter une réaction paradoxale à l’imagerie.
Complications
Les complications reconnues comprennent :
- la colonisation des cavités par des champignons, par ex.g. aspergillome
- bronchiectasie
- pseudo-anévrismes artériels
- pseudo-anévrisme de l’artère bronchique
- pseudo-anévrisme de l’artère pulmonaire/anévrisme de Rasmussen
Diagnostic différentiel
Le différentiel d’imagerie dépend du type et du modèle d’infection ; envisager :
- différentiel des opacités pulmonaires miliaires
- différentiel de la consolidation pulmonaire alvéolaire
- différentiel d’une cavité pulmonaire
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