Timing de la fermeture palatine
Le moment de la réparation chirurgicale de la fente palatine reste controversé. Les objectifs de la réparation palatine comprennent une parole normale, une croissance palatine et faciale normale, et une occlusion dentaire normale. Les médecins pensent qu’une réparation palatine précoce est associée à de meilleurs résultats en matière d’élocution, mais une réparation précoce a également tendance à produire de graves déformations dento-faciales. Randall et McComb ainsi que Lehman et ses collègues ont constamment rapporté que les enfants dont le palais a été réparé à un âge précoce semblaient avoir une meilleure parole et avaient besoin de moins de pharyngoplasties secondaires que ceux dont la chirurgie avait été retardée au-delà des 12 premiers mois.
Noordhoff et ses associés ont constaté que les enfants subissant une palatoplastie retardée pour une fente palatine avaient des capacités d’articulation significativement plus faibles avant la fermeture du palais dur que les enfants du même âge qui n’avaient pas de fente. Ces avantages de la réparation précoce de la fente palatine du point de vue de la parole et de l’audition doivent être mis en balance avec la difficulté technique accrue de l’intervention à un plus jeune âge et les effets négatifs possibles sur la croissance maxillaire.
De nombreuses études n’ont pas réussi à démontrer une différence observable dans le sous-développement de la voûte palatine chez les enfants opérés à différents âges. L’intervention chirurgicale semble interférer avec la croissance médiofaciale sans tenir compte de l’âge du patient au moment de l’opération.
La luette bifide survient chez 2 % de la population. Bien que la luette bifide se produise en association avec une fente palatine sous-muqueuse, la plupart des nourrissons ayant une luette bifide ne présentent pas ce problème. La prise en charge recommandée d’une luette bifide est une observation étroite pour s’assurer que la parole se développe normalement.
Séquence des opérations
De multiples protocoles de prise en charge de la fente labio-palatine ont été suggérés au fil des ans par différents auteurs. Aujourd’hui, le courant dominant de la réparation des fentes prévoit la fermeture de la lèvre à un âge précoce (de 6 semaines à 6 mois), suivie de la fermeture du palais secondairement environ 6 mois plus tard. Ce protocole a peu d’impact sur le développement facial.
Lors de la prise en charge d’un défaut alvéolaire résiduel et d’une fistule oronasale associée, le but premier de la chirurgie est de permettre le développement ultérieur d’une alvéole normale. L’éruption optimale des dents au niveau du site de la fente et le développement de structures parodontales normales des dents adjacentes à la fente se produisent lorsque la greffe osseuse et la fermeture finale de la fistule sont effectuées avant l’éruption de la canine permanente au niveau du site de la fente.
Choix de l’opération
La liste des techniques chirurgicales utilisées pour la fermeture de la fente palatine est étendue. Les réparations diffèrent selon que la fente est une fente palatine isolée ou qu’elle fait partie d’une fente labiale et palatine unilatérale ou bilatérale. Les 3 catégories principales comprennent (1) la fermeture palatine simple, (2) la fermeture palatine avec allongement palatin, et (3) l’une ou l’autre des deux premières techniques avec réapproximation directe du muscle palatin.
procédure de von Langenbeck
La fermeture palatine simple a été introduite par von Langenbeck et est la plus ancienne opération de fente palatine largement utilisée aujourd’hui. Les lambeaux mucopériostés bipédiques ont été créés en incisant le long du côté oral des bords de la fente et le long de la crête alvéolaire postérieure depuis les tubérosités maxillaires jusqu’au niveau antérieur de la fente. Les lambeaux ont ensuite été mobilisés médialement en préservant les artères palatines supérieures et fermés en couches. Il peut être nécessaire de fracturer l’hamulus pour faciliter la fermeture. La réparation de von Langenbeck reste populaire en raison de la simplicité de l’opération.
Cette technique peut fermer avec succès des défauts de taille modérée. Les critiques modernes de la technique de von Langenbeck citent les fistules antérieures inutiles qu’elle favorise, le palais insuffisamment long qu’elle produit et le résultat d’élocution inférieur qui lui est associé.
Trier et Dreyer ont combiné la palatoplastie primaire de von Langenbeck avec la reconstruction de la fronde des lévateurs (véloplastie intra-vélaire). Les auteurs ont observé une meilleure élocution et une fonction vélopharyngée supérieure après une véloplastie intra-vélaire avec reconstruction musculaire et recommandent une reconstruction minutieuse de la fronde des lévateurs au moment de la réparation du palais.
Rallongement palatin – repoussoir V-Y
Le protocole de Veau pour la fermeture de la fente palatine soulignait la nécessité (1) de fermer la couche nasale séparément, (2) de fracturer le processus hamulaire, (3) de procéder à une réparation palatine par étapes après la fermeture primaire de la lèvre et du lambeau vomérien, et (4) de créer des lambeaux palatins basés sur un pédicule vasculaire. Kilner et Wardill ont mis au point en 1937 une technique de réparation palatine plus radicale que celle de Veau, qui est finalement devenue le repoussoir V-Y. Cette technique comprend des incisions latérales relaxantes, une fermeture bilatérale de la lèvre et du vomer et une fermeture de la lèvre. Elle comprend des incisions latérales relaxantes, des lambeaux bilatéraux basés sur les grands vaisseaux palatins, une fermeture de la muqueuse nasale en couche séparée, une fracture de l’hamulus, une fermeture musculaire séparée et un allongement palatin en V-Y.
La technique à 4 lambeaux est similaire à la technique à 2 lambeaux de Wardill-Kilner, sauf que les incisions obliques sont plus postérieures pour créer 4 lambeaux unipédiculaires. Les lambeaux sont à nouveau mobilisés médialement et fermés. Ces techniques de repoussage permettent d’obtenir une plus grande longueur palatine immédiate, mais au prix de la création d’une plus grande zone d’os palatin dénudé antérolatéralement. Il n’a pas été démontré que le gain de longueur du palais était permanent ou qu’il permettait d’améliorer la fonction vélopharyngée. Cette approche a été associée à une incidence plus élevée de formation de fistules.
La véloplastie intramédullaire
Plusieurs études ont souligné la nécessité de réaligner le muscle du palais mou. Ce stratagème a été conçu pour allonger le palais ainsi que pour restaurer la fronde musculaire du levator veli palatini. Une amélioration de la fonction vélopharyngée a été sporadiquement rapportée. Marsh et al ont mené une étude prospective sur l’efficacité de la véloplastie intravélaire primaire et n’ont trouvé aucune amélioration significative de la fonction vélopharyngée.
Double plasties en Z opposées
En 1986, Furlow a décrit une technique de fermeture palatine en une seule étape consistant en une double plastie en Z opposée à partir des surfaces orales et nasales. L’utilisation de la double plastie en Z a minimisé le besoin d’incisions latérales relaxantes pour accomplir la fermeture. Le palais a également été allongé en raison de la nouvelle position des tissus vélaires et pharyngés. Les données préliminaires ont révélé que le développement de la parole était excellent, 86% présentant une parole normale dans l’étude de Furlow. Voir l’image ci-dessous.
D’autres ont confirmé l’amélioration du développement de la parole. La fermeture du palais dur dans la technique de Furlow évite l’utilisation d’incisions latérales relaxantes. Les lambeaux mucopériostés sont mobilisés à partir du palais dur osseux et le défaut palatin est fermé en tendant les lambeaux en travers et en créant un espace vide modéré entre les lambeaux et la voûte palatine dure osseuse. La technique de Furlow semble être assez efficace dans les fentes de taille limitée. Dans les fentes de taille modérée, des incisions latérales relaxantes peuvent encore être nécessaires pour obtenir la fermeture.
Palatoplastie à deux volets
Bardach et Salyer ont indépendamment modifié la palatoplastie à deux volets pour combiner des éléments d’autres opérations avec quelques détails innovants. Les principaux objectifs sont la fermeture complète de toute la fente sans tension à un âge précoce (< 2 mo), avec une exposition minimale des surfaces osseuses brutes et la création d’un palais mou fonctionnel. Les auteurs estiment qu’une écharpe musculaire à l’intérieur du palais mou, et non un allongement de la vélaire, est essentielle à une parole adéquate. Morris et ses collègues notent que 80 % des patients traités avec cette méthode ont développé une fonction vélopharyngée dans des limites normales, bien que 51 % d’entre eux aient eu besoin d’une thérapie orthophonique avant de pouvoir espérer une production normale de la parole. Voir les images ci-dessous.
Palatoplastie à deux volets. Après la réalisation d’incisions latérales relaxantes, des lambeaux bilatéraux sont élevés en fonction des vaisseaux palatins supérieurs. 
Dans une autre modification de la palatoplastie à deux volets, les volets mucopériostés sont tournés médialement. Dans une étude de Black et Gampper, les patients qui ont été opérés avec cette technique ont montré des taux comparativement faibles d’insuffisance vélopharyngée et de développement de fistule oronasale (5,7 % et 8,6 %, respectivement).
Fermeture vélaire – Fermeture retardée du palais dur
Schweckendiek a fermé le palais mou de manière précoce (à l’âge de 6-8 mo) mais a laissé le palais dur ouvert, bien qu’occlus avec une plaque prothétique, jusqu’à l’âge de 12-15 ans. Dans les fentes unilatérales, le palais mou est fermé en premier, suivi d’une chirurgie des lèvres trois semaines plus tard. Dans les fentes bilatérales, un côté de la lèvre est d’abord fermé en conjonction avec une véloplastie primaire, puis l’autre côté de la lèvre et la fente alvéolaire sont réparés trois semaines plus tard. Schweckendiek rapporte un développement normal de la mâchoire suite à ce protocole. De nombreux chirurgiens européens utilisent maintenant l’approche de Perko qui consiste en une fermeture palatine en deux étapes. La réparation du palais mou a lieu à l’âge de 18 mois et celle du palais dur à 5-8 ans. Perko a constaté que la fente restante du palais dur ne perturbe pas le développement de la parole à un degré pertinent.
Plusieurs évaluations à long terme de patients ayant subi l’approche de Schweckendiek ou l’approche de Zurich (telle que décrite par Perko) ont révélé une incidence anormalement élevée de palais court et de faible mobilité du palais mou, avec un degré élevé correspondant d’insuffisance vélopharyngée (IPV). À l’inverse, la croissance faciale a été jugée tout à fait acceptable chez la plupart des patients.