Les stimulants varient dans leur structure chimique, mais ils sont tous » sympathomimétiques « , ce qui signifie qu’ils imitent les actions du système nerveux sympathique (lutte ou fuite). Il s’agit notamment des changements physiologiques qui préparent un organisme à une action rapide, comme l’augmentation du rythme cardiaque et de la pression sanguine, la dilatation des pupilles et la diminution de l’appétit. Malheureusement, il y a un crash à la fois psychologique et physiologique après que les effets des stimulants se soient dissipés, et ce crash entraîne la plupart des effets négatifs, y compris les fringales et la dépression.
Vue d’ensemble des stimulants Cocaïne
La cocaïne est un composé psychoactif qui est dérivé des feuilles de la plante de coca. Mâcher des feuilles de coca fait partie de la culture sud-américaine depuis des millénaires, historiquement fait pour surmonter la fatigue, la faim et la soif.
FACT FUN : Walking a Cocada En Amérique du Sud, une « cocada » était utilisée comme mesure de distance, définie comme la distance qu’un homme pouvait parcourir en une journée en mâchant des feuilles de coca. On disait que les villages étaient distants d’un certain nombre de cocadas.
La cocaïne est rendue en plaçant les feuilles dans divers solvants pour produire du chlorhydrate de cocaïne, qui est purifié en une poudre blanche. Cette poudre peut ensuite être reniflée, ou injectée lorsqu’elle est dissoute dans l’eau. Une autre version de la cocaïne couramment utilisée est appelée crack. Le crack est créé en mélangeant de la poudre de chlorhydrate de cocaïne avec du bicarbonate de soude (pour créer la forme « freebase »), en la passant au micro-ondes pour la rendre dure, puis en la cassant en petits morceaux appelés « rocks ». Ce processus élimine le chlorhydrate et abaisse le point de fusion de la substance, ce qui permet de fumer le crack.
Fumer crée un high plus rapide et plus intense que de renifler. Aux États-Unis, la cocaïne est devenue populaire parmi les riches dans les années 1970, mais à la fin de cette décennie, les cartels de la drogue colombiens ont développé le crack comme une alternative moins coûteuse à la poudre de cocaïne. Un caillou de crack pouvait être acheté pour 10 $, et comme il était fumé, il était plus facile à consommer et à titrer selon l’effet désiré.
Fait pas si amusant : le crack et la flamme nue Comme la cocaïne coûte cher, les usagers ne la gardent pas allumée comme une pipe à tabac ; ils ne la chauffent que lorsqu’ils sont prêts à inhaler un coup, et appliquent donc périodiquement la flamme d’un briquet ou d’une cuisinière à gaz sur la pipe à crack. Cela peut entraîner des brûlures aux mains ou au visage. En raison des impuretés présentes dans le crack, les usagers peuvent inhaler la suie qui est vaporisée en même temps que la cocaïne, ce qui peut brûler la bouche ou l’arrière de la gorge. On utilise souvent un filtre, qui peut être un morceau de tissu, un grillage fin ou tout ce qui peut servir de passoire.
Malheureusement, l’explosion d’air chaud qui sort de la pipe peut souffler le filtre dans le fond de la gorge. J’ai eu une patiente qui a accidentellement inhalé le filtre en laine d’acier qu’elle utilisait pour sa pipe à crack ; le métal chaud a fait gonfler sa gorge, nécessitant une intubation endotrachéale pour lui permettre de respirer. Ce qui m’a surpris, c’est qu’elle a fait cela plus d’une fois, mettant sa vie en danger et se retrouvant deux fois aux soins intensifs. Le célèbre humoriste Richard Pryor a subi une grave brûlure en 1980 liée au fait d’avoir fumé du crack.
Méthamphétamine
La méthamphétamine est simplement la molécule d’amphétamine à laquelle est attaché un groupe méthyle pour permettre une entrée plus facile dans le cerveau via la barrière hémato-encéphalique. Ses effets sont similaires à ceux de la cocaïne mais plus durables (4 à 8 heures, contre environ 30 minutes pour la cocaïne).
Les amphétamines bloquent la recapture de la dopamine et sont des inhibiteurs de la MAO, ce qui renforce les actions des catécholamines, l’épinéphrine et la norépinéphrine. Les stimulants du TDAH Les stimulants approuvés pour le traitement du TDAH sont également des drogues d’abus. Si les amphétamines (Adderall et autres) et le méthylphénidate (Ritalin) sont tous deux addictifs, l’Adderall s’est imposé comme le favori et est particulièrement populaire auprès des plus jeunes.
Parmi les lycéens et les étudiants, l’Adderall et les autres stimulants sont considérés comme des « pilules intelligentes », bien qu’ils n’améliorent pas la maîtrise ou la mémoire. Ces médicaments permettent aux étudiants de rester éveillés plus longtemps pour bachoter avant les examens, mais la plupart des utilisateurs déclarent que leur prise n’améliore pas leurs notes. Caféine et boissons énergisantes La caféine est différente des stimulants, car elle agit sur les récepteurs de l’adénosine, par opposition à la dopamine, et n’est donc pas aussi puissante. Si la caféine n’est pas problématique pour la plupart des utilisateurs, un sous-ensemble en consomme de plus grandes quantités et passe par un cycle d’énergie et d’attention accrues suivi d’un sevrage, qui comprend des symptômes tels que la fatigue, les maux de tête et l’irritabilité.
Chez les toxicomanes, le sevrage de la caféine peut augmenter le risque de rechute vers d’autres drogues. La consommation de boissons énergisantes telles que Red Bull et Monster augmente le risque de problèmes liés à la caféine.
Parce que la caféine peut être une source d’irritabilité et contribuer à l’anxiété, réduire la consommation de caféine est une solution relativement facile pour améliorer l’humeur des gens. Je suggérerai des choses comme prendre de plus petites tasses, mélanger moitié caféiné et moitié décaféiné, ou substituer d’autres boissons comme l’eau comme moyens de commencer à réduire la consommation de café, de thé ou de soda.
Lorsque j’évalue la consommation de caféine, je demande aux patients : » Combien de tasses de café prenez-vous par jour ? Combien de tasses de thé ou de thé sucré ? Combien de sodas ? À quelle fréquence consommez-vous des boissons énergisantes ? » Si les patients indiquent qu’ils consomment de la caféine pour contrer la fatigue ou « pour démarrer » le matin, je leur conseillerai de faire de l’exercice pour augmenter leur niveau d’énergie. Je leur donne également des conseils de base sur l’hygiène du sommeil et leur rappelle qu’ils dormiront mieux s’ils ne prennent pas de caféine après le dîner. Bien que les gens puissent dire qu’ils peuvent s’endormir sans problème après avoir bu une tasse de café, le sommeil qu’ils obtiennent est plus susceptible d’être de type non réparateur. De nombreuses personnes ignorent que la caféine a deux effets sur le sommeil : un effet d’éveil précoce et un effet de dépression du sommeil jusqu’à 12 heures plus tard. Cela signifie que s’ils boivent du café à 15 heures, cela peut encore les empêcher de dormir à 3 heures du matin. Les patients réduisent parfois leur consommation de caféine l’après-midi ou le soir après qu’on leur a expliqué cela.
Effets immédiats
La cocaïne et la méthamphétamine entraînent toutes deux une poussée immédiate d’euphorie, d’énergie et de concentration accrue. À fortes doses, ces drogues entraînent une vigilance tellement accrue qu’elle frise la paranoïa.
La consommation régulière peut entraîner des caractéristiques psychotiques, notamment des hallucinations auditives et des délires d’insertion ou d’extraction de pensées. Bien que ces symptômes puissent être cliniquement indiscernables de la schizophrénie, ils disparaissent généralement lorsque la drogue s’estompe. La cocaïne et d’autres stimulants peuvent également provoquer divers effets perceptifs. Par exemple, les « lumières des neiges » sont des éclairs et des couleurs dans la périphérie de la vision de l’usager, et les « insectes de la coke » (ou « insectes de la manivelle ») sont une hallucination tactile d’insectes rampant sur la peau. La sensation provoquée par les « coke bugs » est également connue cliniquement sous le nom de « formication » (le mot est dérivé de l’acide formique excrété par les fourmis de la sous-famille des Formicinae). Les lésions cutanées observées chez les consommateurs de cocaïne et de méthamphétamine sont en partie causées par cette hallucination, puisque les personnes vont se gratter et se curer la peau pour atteindre les insectes imaginaires.
Les gros consommateurs de stimulants utilisent souvent des sédatifs pour atténuer les effets des stimulants. Parfois, ils combinent des opioïdes avec des stimulants (speedballs), soit en combinant la cocaïne et l’héroïne dans une seule seringue, soit plus couramment en fumant du crack et en sniffant de l’héroïne. L’association de l’alcool et de la cocaïne permet également d’atténuer les effets de la drogue, mais elle a un autre effet populaire : elle prolonge l’euphorie de la cocaïne. Lorsque l’alcool et la cocaïne coexistent dans le sang, le foie les combine pour créer un métabolite actif appelé cocaéthylène. Comme environ 40 % du cocaéthylène est remétabolisé en cocaïne, cette combinaison allonge efficacement la demi-vie de la cocaïne.
SAD FACT : Victimes célèbres d’overdoses de Speedball
John Belushi, 33 ans, comédien (cocaïne et héroïne) ; mort en 1982
River Phoenix, 23 ans, acteur (cocaïne et héroïne) ; mort en 1993
Chris Farley, 33 ans, comédien (cocaïne et morphine) ; mort en 1997
Philip Seymour Hoffman, 46 ans, acteur (cocaïne, héroïne, benzodiazépines et amphétamines) ; mort en 2014
Contrairement aux drogues telles que les sédatifs et les opioïdes, les gens ne consomment pas de stimulants à un niveau constant ; au contraire, ils en consomment intensément pendant une courte période, appelée run ou spree. Cela peut durer plusieurs heures ou plusieurs jours, et ne se termine parfois que lorsque les utilisateurs sont à court d’argent, de drogue ou de dopamine. Ensuite, ils s’effondrent, et après une période où ils n’ont pas envie de consommer, ils commencent à avoir des envies.
Effets à long terme
Des syndromes psychiatriques, tels que la dépression et la psychose, peuvent persister entre les périodes de consommation de stimulants. Un syndrome de type Parkinson peut survenir, et est probablement dû à une déplétion de la dopamine. Vous pouvez observer des symptômes tels que des mouvements choroïdiens (agitation ou torsion), des secousses musculaires, des contractions musculaires, de l’agitation, un remuement des mains et des pieds ou un mouvement constant. Les utilisateurs peuvent avoir des problèmes cardiaques en raison de la libération excessive et constante de catécholamines pendant la consommation de stimulants. La tachycardie peut finir par provoquer une hypertrophie du muscle cardiaque, conduisant à une cardiomyopathie. L’hypertension peut survenir et il existe un risque accru d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. Enfin, le « crack lung » est une sorte de réaction allergique pulmonaire à la cocaïne.
Il se traduit par un essoufflement, des douleurs thoraciques pleurales et des infiltrats sur une radiographie pulmonaire. Syndrome de sevrage Les stimulants ne provoquent pas de syndromes de sevrage physiques évidents, mais ils entraînent fatigue, dépression, irritabilité et augmentation de l’appétit, ainsi que parfois des comportements suicidaires. Il n’existe pas de traitement spécifique pour le sevrage de la cocaïne ou d’autres stimulants. Après plusieurs jours, les symptômes disparaissent d’eux-mêmes. Ils seront suivis de fringales, qui peuvent être intenses.
ÉVALUATION
Comme pour toute évaluation de la consommation de substances, demandez à vos patients la quantité et la fréquence de leur consommation de stimulants. La plupart des personnes consomment des stimulants de manière ponctuelle, et les envies sont plus importantes avec les stimulants que pour de nombreuses autres drogues. Posez des questions sur les symptômes associés, tels que les symptômes psychotiques, la paranoïa ou la dépression. Pour faciliter le traitement comportemental ultérieur, demandez comment la drogue est utilisée. Souvent, ce sont des indices environnementaux qui déclenchent l’état de manque. Comme les stimulants augmentent la vigilance, tout ce qui se passe autour des consommateurs pendant qu’ils planent est associé à cette sensation. Les déclencheurs peuvent être olfactifs, comme l’odeur du parfum ou de l’eau de Cologne d’un autre usager, ou tactiles, comme la sensation de l’argent dans une poche de pantalon ou de manteau. Pour aider à motiver les patients à modifier leur comportement, je les interroge sur les conséquences de leur consommation de stimulants.
Je peux utiliser la technique des » bonnes choses/moins bonnes choses » ou les interroger sur une journée typique (voir chapitre 4). Les conséquences dues à la consommation de stimulants peuvent inclure des effets interpersonnels, financiers ou juridiques. Les stimulants sont durs pour le corps et l’esprit, ce qui peut avoir des conséquences sur la santé physique et mentale. En raison du mode de consommation excessive, les patients peuvent dépenser beaucoup d’argent à la fois pour les drogues, ce qui entraîne des difficultés financières importantes.
Traitement
Il n’existe pas de pharmacothérapie pour la dépendance aux stimulants, mais fréquemment, les patients présentent des symptômes dépressifs chroniques interrompus uniquement par la consommation de drogues. Dans ces cas, les antidépresseurs peuvent être très utiles.
Il existe un dicton dans les milieux du traitement de la toxicomanie : « Lorsque vous essayez de traiter les stimulants, la chose qui fonctionne le mieux est l’argent ». Cela fait référence à la gestion des contingences, qui consiste essentiellement à payer les patients pour qu’ils arrêtent de fumer (Lussier et al, 2006 ; McKay et al, 2010). Si la gestion des contingences s’est avérée efficace pour la plupart des troubles liés à la consommation de substances, je l’ai trouvée particulièrement utile pour le trouble lié à la consommation de stimulants.
Les programmes de gestion des contingences fonctionnent de diverses manières, mais leur élément clé consiste à identifier un groupe de comportements susceptibles de conduire à un rétablissement durable, puis à récompenser les personnes pour ces comportements. Les patients peuvent être récompensés lorsqu’ils obtiennent des résultats négatifs aux tests de dépistage de drogues dans l’urine, lorsqu’ils se présentent aux séances de groupe ou individuelles et lorsqu’ils remplissent les devoirs de la thérapie. Ils peuvent également être récompensés pour leur constance.
Par exemple, après plusieurs dépistages urinaires de drogues négatifs successifs, leur récompense pourrait augmenter. Les récompenses elles-mêmes ne sont généralement pas de l’argent réel, mais plutôt des choses comme des cartes-cadeaux ou des billets de loterie. Des recherches ont montré que la chance d’obtenir une grosse récompense a tendance à être tout aussi motivante que le fait d’obtenir réellement la récompense – d’où l’utilisation courante de billets de loterie dans les programmes. La gestion des imprévus est un moyen d’améliorer les résultats du traitement de la toxicomanie, mais sa mise en œuvre peut être coûteuse. Cependant, les billets de loterie ou les cartes-cadeaux de petite valeur sont moins coûteux et fonctionnent toujours comme des incitations motivationnelles, de sorte que la gestion des contingences peut ajouter de la valeur lorsqu’elle est utilisée avec d’autres éléments d’un programme de traitement.
La plupart des premiers programmes de gestion des contingences ont été financés en tant que programmes de recherche, mais maintenant ils sont souvent subventionnés par des subventions gouvernementales ou des dons privés. Même si les récompenses ne sont pas très importantes, elles sont plus tangibles qu’un objectif abstrait comme l’abstinence, et elles donnent aux gens une motivation externe et les maintiennent engagés dans le traitement.
Les gens vont appliquer les compétences de la thérapie cognitivo-comportementale dans la vie quotidienne afin d’accumuler des compétences pour rester abstinents et obtenir des prix. Finalement, les prix deviennent moins importants que l’obtention de l’abstinence, et les patients voient les autres avantages – leurs récompenses dans la vie – prendre le devant de la scène.
La thérapie cognitivo-comportementale a pour but d’améliorer la qualité de vie des patients.