Braz J Med Biol Res, février 2005, Volume 38(2) 215-220
Surveillance du pH œsophagien sur vingt-quatre heures chez les enfants et les adolescents atteints de rhinosinusite chronique et/ou récurrente
V.R.S.G. Monteiro1, V.L. Sdepanian2, L. Weckx1, U. Fagundes-Neto2 et M.B. Morais2
Disciplines de 1Otorrinolaringologia Pediátrica, et 2Gastroenterologia Pediátrica, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Résumé Introduction Patients. et Méthodes Résultats Discussion Correspondance et notes de bas de page
Résumé 
Le trouble du reflux gastro-œsophagien (RGO) a été étudié chez des enfants et des adolescents présentant une rhinosinusite chronique et/ou récurrente non associée à un asthme bronchique. Dix enfants avec un diagnostic clinique et radiologique de rhinosinusite chronique et/ou récurrente, suivis consécutivement à la clinique externe d’otolaryngologie pédiatrique, Université fédérale de São Paulo, ont été évalués. La surveillance prolongée du pH œsophagien a été utilisée pour étudier les troubles du RGO. L’âge moyen des dix patients évalués (huit garçons) était de 7,4 ± 2,4 ans. Deux patients présentaient des vomissements comme manifestation clinique et un patient présentait une douleur rétrosternale avec une sensation de brûlure. La surveillance du pH œsophagien sur vingt-quatre heures a été effectuée à l’aide de l’appareil de Sandhill. Une électrode à sonde d’antimoine a été placée dans le tiers inférieur de l’œsophage, ce qui a été confirmé par une fluoroscopie et plus tard par une radiographie du thorax. Les paramètres analysés par la surveillance du pH œsophagien comprenaient : le pourcentage total de temps de présence d’un pH œsophagien acide, c’est-à-dire, pH inférieur à 4 (<4,2%) ; le nombre total d’épisodes acides (<50 épisodes) ; le nombre d’épisodes de reflux de plus de 5 min (3 ou moins), et la durée de l’épisode de reflux le plus long (<9,2 min). Un patient (1/10, 10%) présentait un profil de pH œsophagien sur 24 heures compatible avec un trouble du reflux gastro-œsophagien. Ces données suggèrent qu’une association entre la rhinosinusite chronique non associée à l’asthme bronchique et le TGO peut exister chez les enfants et les adolescents, en particulier chez ceux qui présentent des symptômes compatibles avec le TGO. Dans ces cas, une surveillance du pH œsophagien sur 24 heures devrait être effectuée avant d’indiquer une intervention chirurgicale, car les données actuelles suggèrent que 10 % des interventions chirurgicales liées à la rhinosinusite chronique peuvent être éliminées.
Mots clés : Sinusite, Maladie chronique, Reflux gastro-œsophagien, Enfants, Adolescents, Surveillance du pH œsophagien
Introduction
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) consiste en un retour spontané du contenu gastrique vers l’œsophage (1). Ce phénomène est généralement considéré comme physiologique malgré l’existence d’un système de barrière anti-reflux, qui comprend l’angle de Hiss, la rosette gastrique, le diaphragme crural, le ligament phrénique-œsophagien et le sphincter œsophagien inférieur (2).
Le RGO physiologique doit être différencié du reflux gastro-œsophagien (RGO), qui se caractérise par des signes et/ou des symptômes secondaires au RGO, affectant la qualité de vie et entraînant des lésions des tissus œsophagiens. Les principales manifestations du RGO sont le déficit de croissance, l’apnée du nourrisson, l’œsophagite, l’asthme bronchique, la pneumonie aspirative et l’anémie (3). Des manifestations oto-rhino-laryngologiques ont également été décrites, telles qu’un laryngospasme, une toux chronique, un stridor laryngé, une laryngite, une sténose sous-glottique, des granulomes laryngés, des nodules des cordes vocales, une otite moyenne persistante, une rhinopharyngite, une sténose choanale, une hypertrophie adénoïdale, un drainage nasal et une sinusite chronique (4-7). Il est important de souligner que des manifestations respiratoires et oto-rhino-laryngologiques du RGO peuvent survenir chez des patients ne présentant pas les symptômes typiques de la maladie, à savoir des régurgitations, des vomissements et/ou des douleurs rétrosternales avec une sensation de brûlure (5).
L’étiologie du processus inflammatoire dans la muqueuse des voies aériennes supérieures et les mécanismes qui déterminent et/ou maintiennent ce processus n’ont pas été élucidés (8). Lorsque l’acide reflue de l’estomac et entre en contact avec la muqueuse des voies respiratoires supérieures, il provoque une irritation et un œdème qui altèrent la fonction de clairance mucociliaire (5,9,10). Un autre mécanisme possible est l’hyperréactivité du système nerveux autonome provoquée par le reflux, avec pour conséquence un œdème et une obstruction, similaires à ceux observés dans la rhinite vasomotrice (10). L’œdème du nasopharynx et/ou de la muqueuse du sinus facial peut provoquer une obstruction de l’ostium sinusal suivie du développement d’une sinusite (5,9,10).
Aujourd’hui, la surveillance prolongée du pH œsophagien est la meilleure méthode disponible pour le diagnostic du RGO. Il permet non seulement de détecter le reflux, mais aussi de connaître la fréquence et la durée des épisodes de reflux acide, le pH <4, et l’analyse de sa relation avec les repas, la position et la concomitance avec d’éventuels symptômes attribués au RGO (1).
Il existe un certain doute concernant l’importance réelle de l’association entre les manifestations otorhinolaryngologiques chez les enfants et le RGO, avec peu de rapports sur ce sujet. La majorité des études font référence aux troubles laryngés, principalement chez les adultes (4,8), avec peu de références aux troubles nasosinusiens chez les enfants et les adolescents, en particulier chez ceux qui n’ont pas d’asthme bronchique (5,6,9,11).
Le but de la présente étude était d’étudier le RGO chez les enfants et les adolescents présentant une rhinosinusite chronique et/ou récurrente non associée à un asthme bronchique en utilisant la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures.
Patients et méthodes
Treize enfants ont été évalués consécutivement à la clinique externe d’otolaryngologie pédiatrique de l’Université fédérale de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), avec un diagnostic clinique et radiologique de rhinosinusite chronique et/ou récurrente.
Le diagnostic clinique était basé sur les critères de l’International Conference of Facial Sinus Disorders (11), comme suit : persistance des signes et/ou symptômes pendant au moins 12 semaines ou six épisodes de sinusite aiguë par an, avec un intervalle minimal entre les épisodes d’au moins 10 jours après la fin du traitement. Les principaux signes et symptômes sont l’obstruction nasale, la rhinorrhée, les céphalées pendant la crise, les douleurs à la pression dans le visage et les troubles olfactifs. La fièvre, l’halitose, la toux et l’irritabilité sont considérées comme des symptômes mineurs.
Les critères d’inclusion suivants ont été utilisés pendant la phase aiguë : rhinorrhée et toux diurne et nocturne en association avec l’examen oto-rhino-laryngologique. L’examen rhinoscopique antérieur a révélé une hyperémie des cornets nasaux antérieurs, un œdème avec une sécrétion muco-purulente dans la cavité nasale s’écoulant principalement par le méat moyen, et/ou l’oroscopie a révélé une sécrétion muco-purulente s’écoulant du rhinopharynx par la paroi postérieure du pharynx et/ou un pharynx hyperémique avec des granules. Les critères d’exclusion étaient les suivants : néoplasies, immunodéficience, polypose nasosinusienne et complexe de symptômes respiratoires dû à un asthme bronchique et à une bronchopneumonie répétitive. Trois patients atteints de rhinosinusite chronique et/ou récurrente ont été exclus de l’échantillon initial en raison de la présence des troubles suivants : hypogammaglobulinémie transitoire, déficit en acide polysaccharidique avec immunoglobuline sérique normale et déficit en glucose 6-phosphate-déshydrogénase.
Les résultats radiologiques ont été obtenus par des radiographies simples des sinus faciaux comme suit : plaque frontale-nasale et plaque menton-nasale. Lorsque cela était possible, le diagnostic a été confirmé par une tomodensitométrie des sinus faciaux.
La surveillance du pH œsophagien sur vingt-quatre heures a été réalisée à l’aide de l’appareil Sandhill. Une électrode-sonde en antimoine a été placée dans le tiers inférieur de l’œsophage et sa position a été confirmée par fluoroscopie et plus tard par une radiographie du thorax. La sonde était placée de manière à ce que l’extrémité de l’électrode repose sur le troisième corps vertébral au-dessus du diaphragme pendant tout le cycle respiratoire (12). Pour l’examen, les patients ont été admis dans l’unité pédiatrique de l’hôpital de São Paulo, Université fédérale de São Paulo, Escola Paulista de Medicina. L’heure des repas, les changements dans le décubitus, la survenue de vomissements et toute autre manifestation clinique ont été enregistrés. Il est important de souligner qu’aucune activité physique ou restriction nutritionnelle n’a été imposée aux enfants pendant leur hospitalisation, et que leur routine quotidienne n’a pas été modifiée. Aucune manifestation clinique n’a été observée pendant les examens.
Les paramètres analysés par la surveillance du pH œsophagien, ainsi que leurs valeurs normales respectives selon Johnson et DeMeester (13,14), présentées entre parenthèses, comprenaient : le pourcentage total de temps de présence d’un pH œsophagien acide, c’est-à-dire , pH inférieur à 4 (<4,2 %) ; le nombre total d’épisodes acides (<50 épisodes) ; le nombre d’épisodes de reflux de plus de 5 min (3 ou moins) et la durée de l’épisode de reflux le plus long (<9.2 min).
Le comité d’éthique de l’Université fédérale de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, a approuvé l’étude et le consentement éclairé écrit a été obtenu des personnes responsables des patients.
Résultats
Sur les 10 enfants étudiés, 8 étaient des garçons et 2 des filles, âgés de 5 à 12 ans, avec un âge moyen de 7,4 ± 2,4 ans.
Le tableau 1 montre la répartition des patients selon l’âge, la symptomatologie gastro-intestinale et les résultats radiologiques et tomodensitométriques du sinus facial. Le patient n°7 présentait une douleur dans la région rétrosternale avec une sensation de brûlure, et le patient n°8 avait déjà subi une intervention chirurgicale pour corriger le RGO à l’âge de 2 ans et 3 mois.
Les résultats de la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures (tableau 2) ont montré que le patient n°7 (1/10, 10 %) présentait un pourcentage de temps avec un pH œsophagien acide (<4) supérieur à 4.2 % et un score numérique de pH sur 24 heures de tous les résultats du test égal à 18,8, ce qui est considéré comme pathologique selon le critère de Johnson et DeMeester (13).
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Tableau 1. Répartition des patients en fonction de l’âge, des symptômes gastro-intestinaux, du diagnostic radiologique et de la tomographie du sinus facial. |
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Tableau 2. Résultats de la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures de 10 enfants et adolescents atteints de rhinosinusite chronique et/ou récurrente. |
Discussion
La sinusite chronique et/ou récurrente chez les enfants résulte de l’interaction de multiples facteurs, tels que les infections récurrentes des voies aériennes supérieures, l’allergie, le RGO, l’exposition à des agents irritants tels que le tabagisme et la baignade, la mucoviscidose, l’immunodéficience primaire ou secondaire, les troubles mucociliaires et les anomalies anatomiques du nez et des sinus nasaux (7).
Il existe peu d’études corrélant la rhinosinusite chronique avec le RGO. Barbero (5) a identifié un RGO en utilisant la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures chez 7 enfants atteints de sinusite chronique qui n’ont pas répondu favorablement au traitement chirurgical de la sinusopathie. Ces patients ont récupéré de leurs symptômes otolaryngologiques après l’instauration d’un traitement contre le RGO. Dans ce contexte, 22 enfants atteints de sinusite chronique et ayant une indication pour une chirurgie de la sinusopathie ont été soumis à une surveillance du pH œsophagien sur 24 heures et des résultats anormaux ont été observés chez 16 (72,7 %) d’entre eux (5). Un tiers des patients présentait des douleurs abdominales chroniques récurrentes, des flatulences, un hoquet et des douleurs thoraciques. Après l’instauration d’un traitement anti-reflux, une rémission totale des symptômes a été observée chez 10 patients et une amélioration partielle chez 3 patients. Barbero (5) a conclu qu’il existe une association entre la rhinosinusite et le RGO chez les enfants et que le RGO devrait être pris en compte avant qu’un traitement chirurgical de la sinusite soit indiqué. Bothwell et al. (15) ont observé une réduction importante du nombre d’enfants souffrant de sinusite chronique qui ont dû subir un traitement chirurgical de la sinusopathie après un traitement du RGO (11). Halstead (6) a rapporté que 6 (55 %) des 11 patients souffrant de rhinosinusite et d’otite chroniques avaient une réponse favorable au médicament anti-reflux, et que 5 de ces patients (45 %) présentaient des résultats anormaux de la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures. Phipps et al. (9), étudiant 30 enfants atteints de sinusite chronique, ont constaté la présence d’un reflux pathologique dans l’œsophage distal chez 19 (63 %) d’entre eux. Quinze (79%) de ces 19 patients ont montré une réponse favorable au traitement clinique du RGO.
Dans la présente étude, le RGO a été identifié chez 1 (10%) des 10 patients atteints de rhinosinusite chronique, donc dans une proportion plus faible de patients que celle rapportée dans les études précédentes (5,6,9,11). Il convient de mentionner qu’un diagnostic bien établi de rhinosinusite chronique et/ou récurrente chez les enfants n’est pas très fréquent, surtout lorsque les enfants souffrant d’asthme bronchique sont exclus des échantillons étudiés. L’un des critères d’exclusion utilisés dans la présente étude était la présence d’un complexe de symptômes respiratoires, ce qui pourrait être l’une des caractéristiques expliquant la plus faible fréquence d’altération du pH chez nos patients, puisque ce critère d’exclusion n’a pas été adopté dans la littérature. En ce qui concerne les symptômes liés au RGO, le seul patient dont le pH-métrie était altérée présentait des vomissements et une sensation de brûlure rétrosternale. Seul un autre patient avec une surveillance normale du pH œsophagien a rapporté un symptôme lié au RGO, c’est-à-dire des vomissements répétitifs.
Certaines questions doivent être discutées concernant la surveillance du pH œsophagien. Tout d’abord, concernant l’emplacement de l’électrode, le groupe de travail sur le RGO de la Société européenne de gastroentérologie et de nutrition pédiatriques a recommandé l’utilisation de la fluoroscopie pour le placement de l’électrode (12). L’extrémité de l’électrode doit être positionnée au-dessus du troisième corps vertébral, au-dessus du diaphragme (16). La deuxième question est de savoir où l’électrode de la sonde doit être placée pour l’évaluation du RGO et des troubles otorhinolaryngologiques : dans l’œsophage distal uniquement, dans l’œsophage distal et proximal, ou dans l’œsophage distal et le pharynx (9,17-20). Phipps et al. (9), utilisant deux électrodes placées dans l’œsophage distal et le nasopharynx, ont conclu que l’utilisation d’une seule électrode placée dans l’œsophage distal est suffisante pour indiquer un traitement du RGO. Little et al. (20) n’ont pas pu définir à quel moment la fréquence et/ou la durée du reflux pharyngé deviennent pathologiques. Un éditorial récent du Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition a alerté sur la nécessité de faire preuve de prudence dans l’interprétation des résultats de la surveillance du pH pharyngé (21). Il existe également une autre difficulté liée au placement correct des électrodes doubles à l’aide d’un seul cathéter, car la longueur de l’œsophage varie en fonction de l’âge et de la taille. Maldonado et al. (22) ont amélioré une sonde pH réglable bifurquée à triple électrode pour identifier les véritables épisodes de reflux acide hypopharyngé chez les adultes.
Compte tenu des difficultés liées au placement correct de chaque double sonde à l’aide d’un seul cathéter et du manque de données sur le reflux pharyngé chez les patients pédiatriques, nous avons réalisé la présente étude en utilisant une sonde pH œsophagienne distale.
Les résultats de la présente enquête suggèrent qu’il pourrait y avoir une association entre la rhinosinusite chronique et le RGO chez les enfants et les adolescents, en particulier ceux présentant des symptômes typiques de RGO. Dans ces cas, une surveillance du pH œsophagien sur 24 heures devrait être suggérée avant de procéder à une intervention chirurgicale. Cependant, d’autres études portant sur des échantillons plus importants sont nécessaires pour confirmer la dimension réelle de l’association entre le RGO et la rhinosinusite chronique et/ou récurrente.
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