Qu’est-ce que les soins fondés sur la valeur ?
Les soins fondés sur la valeur sont un modèle de prestation de soins de santé dans lequel le remboursement des prestataires est lié à la qualité des soins fournis (mesurée par les résultats de santé des patients) et récompense les prestataires à la fois pour leur efficacité et leur efficience. Dans le cadre d’accords de soins fondés sur la valeur, les prestataires sont récompensés pour avoir aidé les patients à améliorer leur santé, à réduire les effets et l’incidence des maladies chroniques et à mener une vie plus saine d’une manière fondée sur des preuves.
La transition de la rémunération à l’acte vers les soins fondés sur la valeur ou le paiement à la performance représente un changement de paradigme pour l’ensemble du secteur des soins de santé, mais promet également des opportunités et des défis spécifiques pour les prestataires individuels. Si vous envisagez de passer à un modèle de remboursement basé sur la valeur, il est important d’en apprendre le plus possible sur les deux systèmes, les changements qui vous attendent, ainsi que sur vos options stratégiques.
Qu’est-ce que le remboursement basé sur la valeur ou le paiement à la performance ?
Le remboursement basé sur la valeur est un concept relativement simple qui est beaucoup plus complexe dans son application. Cette méthodologie utilise des incitations financières pour éloigner les prestataires des motivations basées sur le volume et les orienter vers des modèles axés sur l’augmentation des résultats de qualité et la diminution du coût des soins. C’est un idéal qui a donné lieu à un large éventail d’options dans la transition vers l’abandon des modèles de rémunération à l’acte.
Comprendre les soins fondés sur la valeur
Pour comprendre la transition dirigée par le gouvernement vers le remboursement fondé sur la valeur, il est utile de commencer par MIPS et APM. À partir de 2019, les cabinets médicaux devront choisir entre un système de rémunération incitative au mérite (MIPS) ou un modèle de paiement alternatif (APM). Les médecins qui cherchent à rester plus proches d’un modèle de rémunération à l’acte voudront probablement pencher vers le MIPS, mais doivent savoir que les honoraires seront ajustés de manière incrémentielle par CMS en fonction des scores dans
- Meaningful Use
- Efficacité
- Amélioration de la pratique
- Qualité clinique
Dans le cadre de ce système, les médecins seront également comparés à leurs pairs de la même spécialité ou à eux-mêmes comme reflet de leur maximisation des ressources d’année en année.
L’APM fonctionne au sein d’un ACO, garantissant une augmentation de cinq pour cent du paiement chaque année pendant les six premières années du programme. L’APM est cependant aussi un modèle à plus haut risque, puisque les médecins qui ne sont pas à la hauteur des métriques de leur ACO ne récolteront pas les bénéfices de leurs économies partagées.
Remboursement basé sur la valeur pour les petits cabinets
Le remboursement basé sur la valeur est cependant beaucoup plus large que MIPS et APM. Voici quelques exemples de modèles qui vous aideront à comprendre à quoi cette approche du remboursement peut potentiellement ressembler pour votre cabinet.
Paiement à la performance
Les incitations financières sont liées à la performance pour encourager de meilleurs résultats cliniques. Les prestataires individuels au sein d’une organisation sont récompensés en fonction de paramètres de qualité prédéfinis qui se situent par rapport aux autres prestataires en ce qui concerne la performance et la capacité à réduire les coûts.
Qui en bénéficie ? Les prestataires qui cherchent à réduire les erreurs, à améliorer l’efficacité et à accroître l’engagement des médecins.
Economies partagées
Ces programmes prévoient des récompenses pour les prestataires qui réduisent leurs dépenses à un niveau égal ou inférieur à celui fixé par un payeur. Ils incitent les prestataires à dépenser moins pour le traitement des patients (qu’ils ne le feraient dans le cadre d’un accord FFS) et leur donnent droit à une partie des économies réalisées.
À qui cela profite-t-il ? Les organisations de soins de santé qui ne veulent pas faire d’énormes investissements dans les technologies.
Risque partagé
Dans un modèle de risque partagé, les prestataires reçoivent des objectifs d’économies. Si les objectifs ne sont pas atteints, ils pourraient devoir partager les économies avec les assureurs, mais risquent également de payer des pénalités en guise de compensation si le coût des services de santé dépasse les attentes. Le risque peut être limité si les prestataires paient un montant fixe à un assureur tiers qui, en échange, assume le risque financier des coûts excessifs.
Qui en bénéficie ? Les prestataires qui sont confiants dans leur capacité à maintenir les coûts à un niveau bas.
Paiement groupé/épisode de soins
Le modèle de paiement groupé implique un arrangement avec des tiers payeurs où ils fournissent des performances et une responsabilité financière pour des épisodes de soins définis. Les prestataires peuvent générer des économies en éliminant les épisodes de soins inutiles et en améliorant l’efficacité. Des paiements fixes sont versés aux prestataires sur la base de normes cliniques de stratification des risques, de soins et de performance du tableau de bord équilibré.
Qui en bénéficie ? Les fournisseurs qui sont particulièrement efficaces et axés sur les métriques.
ACOs
Les organisations de soins responsables sont probablement le modèle basé sur la valeur le plus connu et sont des programmes basés sur le volontariat dans lesquels les médecins et les hôpitaux sont payés par les plans de santé pour améliorer les résultats et répondre à des métriques de qualité spécifiques (pour une bonne raison). Ils peuvent faire appel à des modèles de paiement tels que l’achat basé sur la valeur, les économies partagées et la rémunération au rendement. Les prestataires eux-mêmes sont « responsables » de la gestion de la santé de leurs patients inscrits à tous les niveaux de soins et, à leur tour, ont droit à des primes pour ralentir la croissance des dépenses par rapport à leurs pairs dans une région déterminée.
Qui en bénéficie ? Les pratiques qui peuvent se permettre des coûts de démarrage plus élevés et rester sous les objectifs de dépenses.
Calendrier basé sur la valeur
Pour comprendre l’histoire du remboursement basé sur la valeur, voici un aperçu global du calendrier de mise en œuvre des programmes basés sur la valeur de CMS:
Quelles sont les exigences du remboursement basé sur la valeur ?
La transition vers le remboursement basé sur la valeur nécessite non seulement un changement de perspective, mais selon votre type d’organisation, votre modèle de remboursement et vos objectifs financiers, d’autres exigences potentiellement importantes. Celles-ci peuvent inclure :
- Mise à niveau des logiciels et du DME/DSE
- Investissements dans la santé de la population
- Nouvelles procédures comptables
- Collaboration étendue avec les payeurs
- Ré-formation du personnel de bureau
- Discussion avec les cliniciens
Il est essentiel que tout le monde dans une organisation qui passe d’un modèle FFS à des soins basés sur la valeur comprenne l’ampleur du changement qui a été pris en charge et soit correctement informé et préparé.
Comment pouvez-vous réussir avec les modèles de remboursement fondés sur la valeur ?
La réussite d’une transition vers le remboursement fondé sur la valeur dépend fortement de l’établissement d’objectifs qui conviennent à votre organisation et du choix d’un modèle qui correspond le mieux à ces objectifs.
Il est essentiel qu’avant de prendre toute décision, vous compreniez les défis auxquels vous pourriez être confronté et que vous créiez une stratégie globale qui aborde directement ces défis comme un chemin vers les résultats que vous souhaitez.
Avantages du remboursement basé sur la valeur
En fin de compte, la transition vers le remboursement basé sur la valeur peut être une aubaine pour votre organisation. Les avantages peuvent largement inclure :
- Amélioration des résultats de qualité
- Attirer plus de patients
- Baisse des coûts des soins
- Réduction des erreurs médicales
- Augmentation de la satisfaction des patients
La façon dont ces avantages sont réalisés dépendra des organisations individuelles et de la mise en œuvre.
Avancer : Comprendre le changement de paradigme vers le remboursement basé sur la valeur
Avant de commencer à rechercher ces avantages, il est important de comprendre que la transition vers le remboursement basé sur la valeur ne représente pas seulement un changement pour votre organisation, mais un changement de paradigme pour l’ensemble du secteur des soins de santé. Le remboursement basé sur la valeur est véritablement un pas en avant par rapport aux modèles de soins fragmentés et représente un avenir qui tient les organisations de soins de santé responsables du contrôle des coûts, du maintien des patients en bonne santé et de l’observation des améliorations de la qualité.
Cela signifie également un passage à l’échelle de l’industrie dans une période de surveillance et d’évaluation, alors que nous testons la viabilité et les résultats d’une transition sans précédent dans le système de santé américain.
Ce que le changement de paradigme pourrait vraiment signifier
Pour ce qui est de l’avenir, la transition vers des soins fondés sur la valeur pourrait signifier beaucoup de choses, mais certains experts du domaine estiment que certaines sont plus probables que d’autres :
- L’évolution distincte de la prestation des soins et des modèles de remboursement
- Trop d’importance accordée aux mesures « négatives » (comme dépenser moins) au lieu de la santé du patient
- Diminution des dépenses et amélioration des soins dans l’ensemble du secteur
- Une évolution vers des modèles hybrides de remboursement en espèces/assurance
Défis clés de la transition auxquels vous serez confronté
Même avec une compréhension complète de toutes les options possibles dans les soins basés sur la valeur.based care, la transition sera un défi pour tout fournisseur ou organisation. Cependant, la compréhension des obstacles probables peut aider à faciliter une grande partie du voyage.
- Comprendre (et naviguer) les coûts réels de la prestation des soins : Les organisations auront besoin non seulement de capacités comptables sophistiquées, mais aussi de la capacité de surmonter une baisse des revenus et du nombre de procédures effectuées.
- Des changements dans le traitement, la facturation et le recouvrement : Cela nécessitera probablement des investissements majeurs dans l’analyse des données pour trouver le succès.
- Un manque de normes : Il n’existe actuellement aucun protocole standard à suivre pour effectuer la transition vers les soins basés sur la valeur et, malheureusement, également peu de recherches fondées sur des preuves, ce qui laisse les fournisseurs ouverts au risque de pénalités.
Stratégies que vous devriez envisager de mettre en œuvre pour réussir la transition vers le remboursement basé sur la valeur
Une approche stratégique et spécifique à l’organisation pour effectuer la transition vers l’abandon de la rémunération à l’acte sera essentielle à votre réussite et au maintien de marges saines. Si vous envisagez d’effectuer cette transition, vous devriez envisager
- de vous concentrer sur la chasse au gaspillage : Les prestataires doivent comprendre quelles lignes de services sont les plus performantes pour eux et comment maintenir leurs coûts en dessous de ceux de leurs concurrents.
- Choisir le modèle idéal : Bien qu’il existe un large éventail d’options, la recherche factuelle sur les modèles pionniers donnera un aperçu des décisions et des processus de contrats fondés sur la valeur qui correspondent le mieux à vos objectifs.
- Collaboration avec d’autres prestataires : Investir dans l’analytique et le suivi des mesures de qualité peut être coûteux et la collaboration peut aider à réduire les coûts.
- Évaluer les résultats : Les résultats des choix stratégiques doivent être évalués périodiquement, même si l’on s’efforce d’augmenter le volume de patients comme tampon contre le risque et la diminution du volume de procédures.
- Investir dans le partage et l’intégration des données : Cet investissement servira de base à des processus informationnels rationalisés entre les fournisseurs du réseau.
Enfin, cependant, l’objectif est de normaliser les processus de soins aux patients et de se concentrer sur le bien-être plutôt que sur des épisodes de soins individuels. Les cliniciens axés sur la santé préventive seront beaucoup plus efficaces dans un système basé sur la valeur que ceux qui sont axés sur les honoraires.
Vue d’ensemble
Les soins de santé basés sur la valeur sont l’avenir inévitable des soins de santé, et c’est un système qui reposera fortement non seulement sur la stratégie, mais aussi sur la bonne technologie. Les petites cliniques, en particulier, auront besoin d’un DSE intégré et d’un logiciel de gestion de cabinet pour aider leurs patients et leur personnel à réussir la transition. Ces cliniques devraient rechercher des logiciels qui favorisent la collaboration, mettent l’accent sur les rapports analytiques et facilitent l’intégration avec des logiciels et du matériel tiers existants. C’est un excellent point de départ.
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