Sevrage aux opioïdes

Contexte La dépendance physique est une réponse neurophysiologique normale et prévisible à un traitement régulier aux opioïdes d’une durée supérieure à 1 ou 2 semaines. Des taux sanguins d’opioïdes continus ou quasi continus sont nécessaires (un comprimé d’oxycodone-acétaminophène par jour n’entraîne pas de dépendance physique). La dépendance physique se caractérise par un syndrome de sevrage lorsque l’opioïde est brusquement interrompu, lorsqu’un antagoniste opioïde (naloxone) est administré ou lorsque les taux sanguins du médicament tombent en dessous d’un niveau critique. Le sevrage peut également être provoqué par l’administration d’un agoniste-antagoniste mixte (par exemple, buprénorphine, butorphanol, nalbuphine, pentazocine). La dépendance physique n’est pas une condition déterminante de l’addiction (voir ci-dessous et Infos rapides n°68 et n°69).

Définitions importantes

• Tolérance : état d’adaptation dans lequel l’exposition à une drogue induit des changements qui entraînent une diminution d’un ou plusieurs effets de la drogue au fil du temps.
• Dépendance physique : état d’adaptation se manifestant par un syndrome de sevrage spécifique à une classe de drogue, qui peut être produit par un arrêt brutal, une réduction rapide de la dose, une diminution du taux sanguin de la drogue et/ou l’administration d’un antagoniste.
• Addiction / dépendance psychologique : maladie primaire, chronique, neurobiologique, avec des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux. Caractérisée par un ou plusieurs des éléments suivants : altération du contrôle de la consommation de drogue, consommation compulsive, poursuite de la consommation malgré les dommages et état de manque.

Les signes et symptômes du syndrome de sevrage des opioïdes sont les suivants : bâillements, transpiration, larmoiement, rhinorrhée, anxiété, agitation, insomnie, dilatation des pupilles, piloérection, frissons, tachycardie, hypertension, nausées/vomissements, crampes abdominales, diarrhée, douleurs musculaires. Contrairement au sevrage de l’alcool ou des benzodiazépines, le sevrage des opioïdes ne met pas la vie en danger. L’apparition des symptômes de sevrage varie en fonction de la demi-vie de l’opioïde en question ; dans les 6 à 12 heures après la dernière dose d’un médicament à action brève ou dans les 72 à 96 heures après la méthadone (voir Faits rapides n° 75, 86). La durée et l’intensité du sevrage sont liées à la clairance du médicament de sorte que le sevrage est plus court (5-10 jours) et plus intense pour les opioïdes comme la morphine et moins sévère et plus prolongé avec la méthadone.

Prévention Le syndrome de sevrage des opioïdes doit toujours être prévenu. Les patients traités par des opioïdes pendant plus d’une à deux semaines doivent recevoir des instructions pour réduire progressivement la dose d’opioïdes avant d’arrêter de les utiliser. En général, des réductions de dose d’environ 20-25 % tous les jours ou tous les deux jours permettront d’établir un calendrier de diminution progressive qui préviendra les signes et les symptômes de sevrage. Une autre recommandation consiste à administrer la moitié de la dose précédente pendant les deux premiers jours, puis à réduire la dose de 25 % tous les deux jours. Lorsque la dose atteint l’équivalent d’environ 30 mg/jour de morphine orale, cette dose est administrée pendant 2 jours, puis le médicament est arrêté. Il est important de continuer à fournir des opioïdes 24 heures sur 24 pour prévenir le sevrage chez le patient en fin de vie qui n’est plus capable de communiquer ou de prendre des opioïdes oraux.

Traitement La clonidine 0,1-0,2 mg PO Q 4-6 heures PRN ou par patch transdermique (patch transdermique de clonidine 0,1 mg/24h qui fournit 0,1 mg par jour pendant 7 jours) peut être utilisée pour traiter les symptômes d’hyperactivité autonome. Il ne soulagera pas l’insomnie. Le principal inconvénient du traitement à la clonidine est sa tendance à provoquer une hypotension chez certains patients. D’autres agents sont utilisés pour contrôler les symptômes de sevrage : diphénoxylate/atropine (Lomotil), hydroxyzine, trazodone et chlorhydrate de dicyclomine (Bentyl). Pour les patients qui souffrent encore et qui ont brusquement arrêté de prendre des opioïdes (parce qu’ils n’en avaient plus, qu’ils ont perdu leur ordonnance ou qu’ils ont arrêté à cause des effets secondaires), la réintroduction d’un traitement opioïde peut être appropriée pour traiter à la fois les symptômes de sevrage et la douleur continue. Selon la durée pendant laquelle le patient n’a pas pris d’opioïdes, il peut être dangereux de rétablir immédiatement la dose complète d’opioïdes (en particulier pour les opioïdes à longue durée d’action). Dans ce cas, les patients doivent passer par une phase de titration de la dose avec des opioïdes à courte durée d’action pour obtenir une analgésie en toute sécurité.

Ce Fast Fact a été adapté avec la permission des cliniques de l’hôpital de l’Université du Wisconsin &, Madison, WI Pain Patient Care Team ‘Pain Management Fast Facts – 5 Minute Inservice’ series.

1. McCaffery M, Pasero C. Pain : Clinical Manual. 2nd Ed. St Louis, MO : Mosby ; 1999.
2. American Academy of Pain Medicine (AAPM), American Pain Society (APS), American Society of Addiction Medicine (ASAM). Définitions relatives à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de la douleur. Déclaration de consensus, 2001. Disponible à l’adresse suivante : http://www.ampainsoc.org/advocacy/opioids2.htm.
3. Kenna GA, Nielson DM, Mello P, Schiesl A, Swift RM. Pharmacothérapie de l’abus et de la dépendance à deux substances. CNS Drugs. 2007 ; 21:213-237.

Historique de la version : Ce Fast Fact a été initialement édité par David E Weissman MD. La 2e édition a été éditée par Drew A Rosielle et publiée en octobre 2007 ; la 3e édition en juin 2015. La version actuelle a été rééditée en avril 2009 ; puis à nouveau en juin 2015.