Définir des doses à peu près équivalentes d’antidépresseurs est déjà un défi. Une équipe de revue Cochrane a entrepris une analyse détaillée basée sur des essais randomisés.1 La valeur qu’ils ont ardemment calculée figure dans la colonne centrale du tableau, avec des approximations cliniquement pratiques sur la droite. (Les études disponibles ne permettaient pas de faire des calculs pour le citalopram ou la duloxétine).
De nombreux praticiens considèrent que 20 mg de fluoxétine est une dose inadéquate pour un essai complet. Ils passeraient systématiquement à 40 mg avant d’autoriser une conclusion de type « been there, done that ». Par extension, le tableau d’équivalence des doses pourrait suggérer que les doses figurant dans la colonne de droite sont des minimums pour des essais équitables de chacun de ces médicaments. Mais un examen des données disponibles n’étaye pas cette pratique. En effet, 5 mg de fluoxétine pourraient être suffisants.
Pour les médicaments dont la relation dose-réponse est plate, une faible dose peut offrir la même possibilité d’amélioration qu’une dose plus élevée. Par exemple, à partir de compilations d’essais randomisés à dose fixe, le psychopharmacologue Sheldon Preskorn2 a préparé 3 graphiques très importants, disponibles en ligne, qui ne montrent aucun bénéfice supplémentaire au-delà des doses de sertraline à 50 mg, de paroxétine à 20 mg ou de fluoxétine à 5 mg.2 Dans un examen rigoureux de ces données et d’autres encore, la Suisse Patricia Berney3 est encore plus ferme : elle conclut qu’aucun de ces médicaments ne justifie une augmentation de la dose lorsqu’une faible dose initiale est inefficace. Les preuves disponibles ne soutiennent tout simplement pas cette pratique, même si une enquête a révélé que 80 % des praticiens le feraient pour un patient présentant une réponse minimale après 4 semaines.3
Puisque l’augmentation de la dose des IRSN peut également augmenter la pression artérielle, l’analyse du Dr Berney soulève un certain doute quant à cette approche courante. Elle suggère que 75 mg pourrait être une dose adéquate pour un essai complet de la venlafaxine. Avant de rejeter son analyse sur la base de ce faible chiffre, jetez un coup d’œil à son article, dont le texte intégral est disponible en ligne. Elle examine de très près chacune des études disponibles.
Pour autant, dans une tournure logique intéressante de tout cela, les docteurs Solvason et DeBattista4 de Stanford expliquent que l’absence de preuves d’un bénéfice accru avec une dose accrue ne plaide pas directement contre le fait de tourner la dose avant d’abandonner et de passer à autre chose. Ils soulignent que les essais de dosage pharmaceutique ont généralement la puissance nécessaire pour démontrer la non-infériorité. Détecter des différences d’efficacité relativement faibles entre les doses (c’est-à-dire une relation dose-réponse) nécessiterait des échantillons de plusieurs centaines, ce qui n’est pas la norme dans ces essais.
Selon cette logique, Solvason et DeBattista concluent qu’augmenter les doses chez les patients qui ne répondent pas à une dose initiale n’est pas déraisonnable. Mais ils soulignent également que, sur la base des données dont nous disposons pour les ISRS, « le simple fait de rester sur la dose thérapeutique minimale … peut améliorer la réponse autant que l’augmentation de la dose « 4 (Optimal Dosing of Antidepressant Classes ; paragraphe 2, en ligne).
En d’autres termes, si le patient ne s’améliore pas avec une dose initiale (par exemple, fluoxétine 10 mg, sertraline 50 mg, escitalopram 5 mg), doubler la dose chez les non-répondants est raisonnable. En effet, plus de 80 % des praticiens le feraient.5 Mais ne pas augmenter la dose, si l’on peut trouver un moyen de soutenir thérapeutiquement le patient en attendant 2 à 4 semaines de plus, est tout aussi justifié. Augmenter les IRS au-delà de ces doses pour fournir un » essai adéquat » n’est pas fondé sur des preuves.
Deux autres conclusions à tirer de tout cela : premièrement, suggérer que les collègues des soins primaires n’utilisent pas des doses adéquates d’antidépresseurs n’est pas justifié. Elle l’a peut-être été, à l’époque des antidépresseurs tricycliques, qui ont effectivement des seuils minimaux démontrables basés sur les taux sanguins. Mais les analyses citées ici ne soutiennent pas cette remonstration des soins primaires pour les antidépresseurs modernes.
Deuxièmement, un corrélat décourageant : peut-être ne devrions-nous pas nous féliciter si, dans les consultations, nous préconisons d’augmenter les doses d’antidépresseurs et observons que les patients s’améliorent. Les données de dose-réponse suggèrent que d’autres facteurs sont plus susceptibles d’expliquer ces gains.
Disclosures:
Le Dr Phelps est directeur du programme des troubles de l’humeur à Samaritan Mental Health à Corvallis, OR. Il est le rédacteur en chef de la section des troubles bipolaires pour Psychiatric Times.