Il s’agit d’une apparition rapide et intense des symptômes de sevrage initiés par des médicaments dans le cadre d’un traitement de la dépendance. Dans le cas de la Buprénorphine, parce qu’elle a une force de liaison plus élevée au niveau du récepteur opioïde, elle entre en compétition pour le récepteur, « botte en touche » et remplace les opioïdes existants. Si une quantité importante d’opioïdes est expulsée des récepteurs et remplacée, le patient physiquement dépendant des opioïdes ressentira la perte rapide de l’effet opioïde, ce qui déclenchera des symptômes de sevrage. Plus précisément, un sevrage précipité peut se produire lorsqu’un antagoniste (ou un agoniste partiel, tel que la Buprénorphine) est administré à un patient présentant une dépendance physique aux opioïdes agonistes complets. En raison de l’affinité élevée mais de la faible activité intrinsèque de la Buprénorphine au niveau du récepteur µ, l’agoniste partiel déplace les opioïdes agonistes complets des récepteurs µ, mais active le récepteur à un degré moindre que les agonistes complets, ce qui entraîne une diminution nette de l’effet agoniste opioïde, précipitant ainsi le sevrage1.
Une idée fausse courante est que la naloxone contenue dans l’association buprénorphine/naloxone déclenche un sevrage précipité. La naloxone ne peut initier un sevrage que si elle est injectée à une personne physiquement dépendante des opioïdes. Prise par voie sublinguale, comme indiqué, la naloxone est cliniquement insignifiante et n’a pratiquement aucun effet. (Sauf dans de rares cas de réaction allergique ou d’hypersensibilité à la naloxone.2)
Éviter le sevrage précipité
L’éducation du patient et le développement d’attentes réalistes sont essentiels avant de commencer un programme de traitement. Pour éviter un sevrage précipité, les patients physiquement dépendants ne doivent plus ressentir les effets agonistes d’un opioïde. Une façon d’évaluer cela est d’observer des symptômes objectifs de sevrage suffisants pour obtenir un score minimum de 5 à 6 sur l’échelle COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale). Des scores de >10 sont préférables. En raison de l’individualité des patients, les durées d’abstinence requises peuvent varier considérablement d’un patient à l’autre. N’utilisez le temps écoulé depuis la dernière consommation de substance qu’à titre d’estimation pour anticiper l’apparition des symptômes de sevrage.4 L’induction commence par l’évaluation de la dernière consommation de tous les opioïdes, à courte et à longue durée d’action, des symptômes objectifs et subjectifs et du calcul du score COWS. Si le sevrage n’est pas suffisant (léger à modéré : COWS de 5 à 24), il est dans l’intérêt du patient d’attendre. Les opioïdes à longue durée d’action nécessiteront une période d’abstinence plus longue, que les opioïdes à courte durée d’action.
OPIOÏDES À ACTION COURTE
(Héroïne, OxyContin® écrasé, Percocet®, Vicodin®, Oxycodone et autres)
Avant l’induction, les patients doivent s’abstenir de tout opioïde à action courte pendant 12 à 24 heures et/ou présenter des symptômes de sevrage objectifs suffisants pour produire un score de 5 à 24 sur le COWS1.
Opioïdes à action prolongée
OxyContin® (pris par voie orale)
Discontinuer l’utilisation pendant au moins 24 heures avant l’induction. Un score minimal d’au moins 5 sur le COWS est recommandé, bien que certains médecins préfèrent des scores de 15 ou plus.5
Méthadone
Il est recommandé que les patients passant de la méthadone à la Buprénorphine diminuent lentement à 30 mg/jour de méthadone, pendant au moins une semaine. La dernière dose ne doit pas être prise moins de 36 heures avant l’induction, et peut être prise 96 heures ou plus. Un score minimal d’au moins 5 sur le COWS est recommandé, bien que certains médecins préfèrent des scores de 15 ou plus.5
Les patients passant de la méthadone ou d’un autre opioïde à action prolongée à un traitement par Buprénorphine peuvent ressentir un inconfort pendant plusieurs jours et une dysphorie jusqu’à 2 semaines.3 L’objectif de l’induction est de supprimer en toute sécurité le sevrage des opioïdes aussi rapidement que possible avec des doses adéquates de Buprénorphine. Si ce n’est pas le cas, les patients risquent d’utiliser des opioïdes ou d’autres médicaments pour soulager les symptômes de sevrage des opioïdes ou d’abandonner prématurément le traitement.3 Pour y parvenir, certains médecins ont constaté qu’ils peuvent avoir besoin de doser jusqu’à 32 mg le premier jour avec certains transferts de méthadone à la Buprénorphine.5
1 Center for Substance Abuse Treatment. Directives cliniques pour l’utilisation de la buprénorphine dans le traitement de la dépendance aux opioïdes. Protocole d’amélioration du traitement (TIP) série 40. Publication DHHS n° (SMA) 04-3939. Rockville, MD : Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2004. http://naabt.org/links/TIP_40_PDF.pdf
2 FDA. Full Prescribing information on Subutex® (buprénorphine)/Suboxone® (buprénorphine/naloxone) www.fda.gov/cder/foi/label/2002/20732lbl.pdf
3 Dosing Guide Maintenance therapy for Opioid Dependence. Suboxone®/Subutex® www.suboxone.com/pdfs/DosingGuides.pdf
4 Considérations pratiques sur l’utilisation de la buprénorphine Hendrée E. Jones, Ph.D., École de médecine de l’Université Johns Hopkins, Baltimore, MD
5 Système de soutien clinique aux médecins : www.pcssmentor.org Transfert de la méthadone à la buprénorphine, Paul P. Casadonte, MD, document d’orientation du PCSS. 8/9/2006 http://www.pcssmentor.org/pcss/documents2/PCSS_MethadoneBuprenorphineTransfer.pdf
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