Qu’est-ce que l’autorisation préalable ?
Dans le cadre des plans médicaux et des plans de médicaments sur ordonnance, certains médicaments peuvent nécessiter l’approbation de votre assureur santé, avant d’être couverts. Par exemple, si vous êtes client de Cigna, ces médicaments ont un (PA) à côté d’eux sur la liste des médicaments de votre régime.
Quels types de médicaments nécessitent généralement une autorisation ?
- Ceux qui peuvent être dangereux lorsqu’ils sont associés à d’autres médicaments
- Il existe des alternatives moins coûteuses, alternatives tout aussi efficaces disponibles
- Doivent être utilisés uniquement pour certaines conditions de santé
- Sont souvent mal utilisés ou abusés
- Médicaments souvent utilisés à des fins cosmétiques
Les médicaments qui nécessitent une approbation ne seront couverts par votre plan que si votre médecin demande et reçoit l’approbation de votre compagnie d’assurance maladie.
Quelle est la différence entre autorisation préalable et pré-autorisation ?
Aucune, ces termes signifient la même chose et sont utilisés de manière interchangeable. Cependant, la plupart des compagnies d’assurance utiliseront le terme » autorisation préalable » au lieu de » préautorisation « .
Comment fonctionne le processus d’autorisation préalable ?
Les autorisations préalables pour les médicaments sur ordonnance sont gérées par le cabinet de votre médecin et votre compagnie d’assurance maladie. Votre compagnie d’assurance vous contactera avec les résultats pour vous faire savoir si votre couverture médicamenteuse a été approuvée ou refusée, ou si elle a besoin de plus d’informations.
Si vous n’êtes pas satisfait de votre décision d’autorisation préalable, vous ou votre médecin pouvez demander une révision de la décision. Ou bien, votre médecin peut vous prescrire un médicament différent mais tout aussi efficace. Dans certains cas, votre compagnie d’assurance maladie peut vous recommander d’essayer un autre médicament moins coûteux, mais tout aussi efficace, avant que le médicament initialement prescrit par votre médecin puisse être approuvé.
Qui, dans ma compagnie d’assurance, examinera mon autorisation préalable ?
Les pharmaciens cliniciens et les médecins de la compagnie d’assurance sont formés à l’examen des autorisations préalables.
L’autorisation préalable est-elle nécessaire dans les situations d’urgence ?
Non, l’autorisation préalable n’est pas nécessaire si vous avez une urgence et que vous avez besoin de médicaments. Cependant, la couverture des frais médicaux d’urgence est soumise aux conditions de votre régime d’assurance maladie.
Quand le processus d’autorisation préalable doit-il commencer ?
L’autorisation préalable est généralement requise si vous avez besoin d’un traitement ou d’une ordonnance complexe. Comme la couverture ne sera pas autorisée sans elle, il est important de commencer le processus d’autorisation préalable tôt. Demandez à votre médecin si un médicament sur ordonnance va nécessiter une autorisation préalable afin qu’il puisse commencer le processus immédiatement.
Comment puis-je obtenir une autorisation préalable ?
Votre médecin commencera le processus d’autorisation préalable. Généralement, il communiquera avec votre compagnie d’assurance maladie. Votre compagnie d’assurance maladie examinera la recommandation de votre médecin, puis approuvera ou refusera la demande d’autorisation. Dans certains cas, votre compagnie d’assurance demandera plus d’informations à votre médecin afin de prendre une décision.
Que se passe-t-il si mon autorisation préalable est rejetée ?
En général, dans les 5 à 10 jours ouvrables suivant la communication de votre médecin, votre compagnie d’assurance maladie approuve ou refuse la demande d’autorisation préalable. Si elle est rejetée, vous ou votre médecin pouvez demander une révision de la décision. Votre médecin peut également vous recommander un autre médicament – un médicament tout aussi efficace et couvert par votre régime.
Sur quoi les compagnies d’assurance maladie fondent-elles les autorisations préalables ?
Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles votre compagnie d’assurance peut exiger que certains médicaments soient examinés et approuvés avant que votre régime ne les couvre.
Le processus d’autorisation préalable donne à votre compagnie d’assurance maladie une chance d’examiner à quel point un certain médicament peut être nécessaire pour traiter votre état de santé. Par exemple, certains médicaments de marque sont très coûteux. Au cours de son examen, la compagnie d’assurance peut décider qu’un générique ou une autre alternative moins coûteuse peut fonctionner tout aussi bien pour traiter votre problème de santé. D’autres types de médicaments sont dangereux lorsqu’ils sont associés à d’autres que vous prenez peut-être déjà, d’autres créent une forte dépendance, etc.
Pour éviter de payer le coût total des médicaments qui ne sont pas couverts, demandez à votre médecin si les médicaments que vous prenez sont couverts par votre régime. S’ils ne le sont pas, demandez une alternative.
L’autorisation préalable semble être un processus qui prend du temps, quel en est l’avantage ?
L’autorisation préalable peut aider à réduire le coût des prescriptions coûteuses en vous obligeant d’abord à essayer une alternative moins coûteuse et tout aussi efficace. Le processus permet également à votre compagnie d’assurance maladie d’examiner vos ordonnances, à la recherche de toute interaction médicamenteuse potentiellement dangereuse dont votre médecin n’aurait pas été conscient lors de la prescription.
L’autorisation préalable est conçue pour aider à éviter que l’on vous prescrive des médicaments dont vous n’avez peut-être pas besoin, ceux qui pourraient interagir dangereusement avec d’autres que vous pourriez prendre, ou ceux qui sont potentiellement addictifs. C’est également un moyen pour votre compagnie d’assurance maladie de gérer les coûts de médicaments autrement coûteux.
A part les médicaments sur ordonnance, qu’est-ce qui nécessite une autorisation préalable dans le cadre de mon régime ?
L’autorisation préalable peut également s’appliquer à certains traitements, services et/ou fournitures de soins de santé. Si vous faites appel à un prestataire de soins de santé faisant partie du réseau de votre régime, il lui incombe alors d’obtenir l’approbation de votre compagnie d’assurance maladie. Si vous ne faites pas appel à un prestataire de soins de santé du réseau de votre régime, vous êtes responsable de l’obtention de l’autorisation. Si vous n’obtenez pas d’autorisation préalable, le service ou la fourniture peut ne pas être couvert ou vous pouvez avoir à payer davantage. Consultez les documents de votre régime ou appelez le numéro figurant sur la carte d’identité de votre régime de santé pour obtenir plus d’informations sur les traitements, les services et les fournitures qui nécessitent une autorisation préalable dans le cadre de votre régime spécifique.