Pourquoi vous ne pouvez pas obtenir un examen médical annuel de Medicare | Gérer ma pratique

En 2011, les Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ont dévoilé une nouvelle prestation visant à répondre au besoin de soins annuels des personnes âgées. Elle a été largement saluée comme une chose merveilleuse pour les patients de Medicare qui, auparavant, n’avaient aucun soin préventif à moins de payer de leur poche un « examen physique complet ». Ce que certaines personnes négligent, c’est que la nouvelle prestation Medicare ne comprend aucun examen physique réel d’aucune sorte.

La terminologie « physique » est ce qui fait trébucher la plupart des gens. L’American Medical Association (AMA) est propriétaire de la Current Procedural Terminology (CPT) qui fait partie du Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) de Medicare. Ni la CPT ni le HCPCS ne mentionnent un « examen annuel » ou un « examen complet », à l’exception des codes de visite préventive qui incluent un « examen adapté à l’âge ». L’attente traditionnelle pour un examen physique annuel est un examen complet de tous les systèmes physiques avec signalement de tout problème, un examen physique complet de la tête aux pieds et tout test nécessaire pour confirmer/promouvoir le bien-être ou pour constater la maladie.

Selon la CPT/HCPCS, confirmer/promouvoir le bien-être et constater la maladie ne sont pas les deux parties d’un seul code, mais sont abordés dans deux types de codes différents – les codes de visite de bien-être et les codes de visite de malade. La question que tout le monde se pose est la suivante :  » Que se passe-t-il si vous constatez et traitez la maladie (un nouveau problème) pendant une visite de bien-être ? « 

Je ne pense pas qu’il y ait une bonne réponse à cette question. Il y a la bonne réponse pour la facturation, selon Medicare et il y a la bonne réponse dans l’esprit de la plupart des médecins que je connais, mais il n’y a pas une seule réponse qui fonctionne pour la facturation et ce que les patients veulent.

En raison de cette confusion, il y a une grande frustration de la part des médecins et des patients. Si le cabinet ne comprend pas ce que le patient veut, ou si le patient ne comprend pas ses prestations Medicare, il y a soit une surprise dans la salle d’examen, soit une surprise à la caisse, et personne n’apprécie ce genre de surprise.

La seule réponse est d’aider les patients à comprendre ce que Medicare paiera et ne paiera pas et d’essayer de faire correspondre leurs prestations, leurs besoins et ce qu’ils sont prêts à payer.

Voici les choix de services définis par CMS/Medicare:

NOM : Welcome to Medicare Visit

ALORS QUE : Disponible pour tous les patients Medicare au cours des 12 premiers mois d’éligibilité à la partie B de Medicare

Ce qui se passe : Examen des antécédents médicaux du patient, des facteurs de risque, des capacités fonctionnelles et orientation vers des services d’éducation ou de conseil. Pourrait inclure un électrocardiogramme ou une orientation vers un électrocardiogramme. Pourrait inclure le dépistage d’un
anévrisme aortique abdominal (AAA). Ne comprend pas d’examen physique.

QUi paie : cette visite n’a pas de franchise ni de coassurance, sauf si le patient a un ECG de dépistage. L’ECG entraîne l’application de la franchise et de la coassurance.

NOM : Visite annuelle de bien-être

ALORS QUE : Disponible 12 mois après la visite de bienvenue à Medicare et tous les 12 mois par la suite
Ne comprend pas d’examen physique.

Ce qui se passe : Examen de vos antécédents médicaux, de vos facteurs de risque, de vos capacités fonctionnelles, d’un dépistage de la dépression et d’un calendrier de dépistage écrit.

Qui paie quoi : Cette visite n’a pas de franchise ni de coassurance.

NOM : Visite de malade (visite de bureau standard)

Quand : Aucune restriction sur la fréquence tant qu’il y a un besoin documenté pour la visite.

Qu’est-ce qui se passe : Il s’agit d’une visite de bureau régulière pour une maladie, une blessure ou un nouveau problème ou pour la surveillance d’un problème existant. Les trois parties d’une visite de bureau standard sont l’HISTORIQUE, l’EXAMEN PHYSIQUE et l’ÉVALUATION/PLANIFICATION.

Qui paie quoi : Cette visite s’applique à la franchise (147 $ pour 2013) si la franchise du patient n’a pas été atteinte, et la coassurance s’applique.

NOTATION SPÉCIALE : Les patients peuvent avoir une visite de bien-être et une visite de maladie lors du même rendez-vous et ne devront rien pour la visite de bien-être mais devront la franchise/coassurance pour la visite de maladie.

NOM : Visite préventive (ressemblant le plus à l’ancien « examen physique annuel »)

Quand : Annuellement.

Ce qui se passe : Il s’agit d’une visite au cours de laquelle le médecin examinera vos antécédents médicaux et effectuera un examen, commandera des tests de laboratoire de routine et vous parlera de la réduction des facteurs de risque.

Qui paie : Medicare ne paie pas du tout ce service et le patient est responsable de 100 % du coût de la visite.

La visite préventive est un service de santé publique.