Rapport de cas
Nous présentons six cas de disque intradural qui ont été signalés sur l’IRM préopératoire comme un bombement annulaire diffus avec une grande extrusion postérocentrale à L4-L5 comprimant sur les racines nerveuses intrathécales avec leurs résultats cliniques, peropératoires et leur analyse IRM pertinents. Les patients ont donné le consentement nécessaire pour que les rapports de cas soient publiés. Aucune approbation du conseil d’examen institutionnel n’a été requise pour l’étude.
Cas 1-51 ans homme a présenté une douleur dans la région de la colonne lombaire avec une radiculopathie bilatérale des membres inférieurs depuis 1 mois. A l’examen clinique, il présentait une faiblesse et un déficit sensitif dans les muscles alimentés par les dermatomes L5, S1 avec une puissance 4/5. L’IRM a révélé un renflement annulaire diffus avec une grande extrusion postérocentrale à L4-L5. Le patient devait subir une discectomie, mais il a refusé de donner son accord pour une intervention chirurgicale. Le patient est revenu à l’hôpital deux jours plus tard en se plaignant d’une douleur dorsale intense. À l’examen, la puissance motrice s’était détériorée à 1/5 avec une anesthésie de la selle et une atteinte de la vessie et des intestins, qui a été documentée comme une perte de sensation périanale et de contraction anale volontaire. Le patient a subi une discectomie L4-L5 en urgence. En peropératoire, trois fragments de disque mesurant 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm et 3 cm × 1 cm ont été trouvés à l’intérieur de la dure-mère sans beaucoup d’adhérences intradurales. En postopératoire, le patient a complètement récupéré le contrôle de la vessie et des intestins à un mois de suivi et sa puissance motrice s’est améliorée à 4/5 après 3 mois. Rétrospectivement, l’IRM a été soigneusement réanalysée, et nous avons observé une discontinuité focale du PLL et du sac thèque antérieur au niveau de la plaque d’extrémité supérieure du corps vertébral L5. Avec la présence de signes précoces de hernie intradurale du disque L4-L5, qui provoquait un effet de masse sous la forme d’un déplacement des racines nerveuses traversantes. L’aspect typique d’émiettement du disque documenté comme « signe du disque émietté » a également été observé dans le disque hernié .
(a) Image sagittale T2 pondérée par résonance magnétique montrant une discontinuité focale du ligament longitudinal postérieur et du sac thèque antérieur au niveau de la plaque d’extrémité supérieure du corps vertébral L5. (b) Image axiale d’imagerie par résonance magnétique montrant une hernie discale L4-L5 provoquant un effet de masse sous la forme d’un déplacement des racines nerveuses traversantes. L’hernie discale présente le « signe du disque en miettes » typique. (c) Trois grands fragments de disque retirés après la durectomie de la dureté L4-5
Cas 2-49 ans homme a présenté une douleur lombaire depuis 1 mois avec une aggravation soudaine de la douleur depuis 2 jours. A l’examen clinique, le patient présentait une faiblesse avec puissance 3/5 des myotomes L5 bilatéraux avec syndrome cauda equina. L’IRM a révélé un renflement annulaire diffus avec une grande extrusion postérocentrale à L4-L5. Le patient a subi une discectomie L4-L5 en urgence et, en peropératoire, un seul gros fragment de disque a été retiré de la dure-mère. Aucune adhérence intradurale n’a été observée autour du disque. En postopératoire, le patient a bénéficié d’un soulagement immédiat de ses symptômes et d’une récupération complète de sa puissance motrice après un mois de suivi. Rétrospectivement, l’analyse IRM n’a révélé qu’un grand disque central à L4-L5, qui a été vu effaçant le sac thèque antérieur, indentant les racines nerveuses traversantes car dans ce cas, l’IRM a été réalisée 23 jours avant la chirurgie.
Cas 3-33 ans homme a présenté une douleur dorsale depuis 15 jours, avec une difficulté à marcher depuis 2 jours. L’examen clinique a révélé un pied tombant bilatéral avec une anesthésie de la selle et une atteinte vésicale et intestinale. L’IRM a révélé un renflement annulaire diffus avec une grande extrusion postérocentrale à L4-L5. Le patient a été programmé pour une discectomie L4-L5. En peropératoire, une hernie discale L4-L5 a été documentée et une partie du disque s’est avérée être intradurale. En postopératoire, le patient a bénéficié d’un bon soulagement de la douleur et d’une récupération des symptômes vésicaux et intestinaux à un mois de suivi, mais son pied tombant ne s’est pas amélioré, même à six mois. La réanalyse IRM rétrospective a suggéré un prolapsus discal L4-L5 avec une extension partielle du disque prolabé dans l’espace intradural.
Cas Homme de 4-45 ans présenté avec une douleur dorsale et une radiculopathie du membre inférieur gauche depuis 2 mois. L’examen clinique a révélé une faiblesse motrice 4/5 dans les myotomes L5 et S1 du membre inférieur gauche. L’IRM a révélé un renflement annulaire diffus au niveau de L4-L5 comprimant la racine nerveuse L5 droite plus que la gauche. Le patient devait subir une discectomie L4-L5. Le disque intradural peropératoire a été trouvé fermement adhérent au sac thèque antérieur et aux racines nerveuses, sans continuité avec le disque intervertébral L4-L5 adjacent. Plusieurs petits fragments de disque ont été soigneusement disséqués, le plus grand mesurant 0,7 cm × 0,5 cm. En postopératoire, le patient a bénéficié d’un soulagement significatif de ses symptômes et d’une récupération neurologique complète après un mois de suivi. La réanalyse rétrospective de l’IRM a confirmé la présence d’un disque intradural bien défini, provoquant une sténose secondaire du canal rachidien dans les tissus mous et déplaçant les racines nerveuses adjacentes traversantes .
(a) Image sagittale d’imagerie par résonance magnétique – montrant une structure hypointense intradurale bien définie, pondérée en T2, au niveau L4-L5, sans continuité notée avec le disque intervertébral L4-L5 adjacent. (b) Image axiale d’imagerie par résonance magnétique montrant une structure hypointense bien définie, intradurale, pondérée en T2, au niveau L4-L5, sans continuité notée avec le disque intervertébral L4-L5 adjacent. (c) Multiples petits fragments de disque retirés après durectomie de la dureté L4-5
Cas 5 Une femme de 30 ans a présenté une douleur radiculaire dans les deux membres inférieurs depuis 2 ans avec une augmentation des symptômes depuis 2 mois associée à une incontinence urinaire. L’examen clinique a révélé une faiblesse motrice 4/5 dans les myotomes L5 et S1 dans les membres inférieurs bilatéraux avec une hypoesthésie périanale. L’IRM a révélé un renflement annulaire diffus avec une grande extrusion postérocentrale à L4-L5. Le patient devait subir une discectomie L4-L5. Le matériel discal intra-dural adhérent peropératoire a été soigneusement disséqué des radicelles adjacentes et de la dure-mère. Après l’opération, la patiente a vu ses symptômes s’améliorer, mais sa force motrice et son incontinence urinaire ne se sont pas améliorées. Lors de la réanalyse rétrospective de l’IRM, une structure intradurale anormale hypointense a été notée au niveau de L5 .
L’imagerie par résonance magnétique montrant une structure intradurale hypointense anormale au niveau de L5
Cas d’un homme de 6-59 ans présentant une radiculopathie bilatérale des membres inférieurs depuis 3 mois. L’examen clinique a révélé uniquement un déficit sensitif dans les dermatomes L5 bilatéraux sans déficit moteur associé. L’IRM a révélé un renflement annulaire diffus au niveau de L4-L5. Le patient a été programmé pour une discectomie L4-L5. En peropératoire, les fragments de disque extrudés ont été soigneusement disséqués de l’espace intradural L4-L5 et aucune continuité n’a été notée avec le disque intervertébral L4-L5 adjacent. Après l’opération, le patient a complètement récupéré de ses symptômes et a pu reprendre ses activités quotidiennes habituelles après un mois de suivi. La réanalyse rétrospective de l’IRM a suggéré la présence d’un disque rond intra-dural extra-arachnoïdien bien défini sur les images axiales. Une structure hypointense a été observée au niveau de la vertèbre L5 divisant la dure-mère ventrale et la matière arachnoïde (signe Y) confirmant un disque extra-arachnoïdien intradural .
Image sagittale par résonance magnétique – montrant une structure hypointense au niveau de L5 vue en train de scinder la dure-mère ventrale et la matière arachnoïde (signe Y). Elle est vue en train d’enfoncer et de déplacer les racines nerveuses adjacentes qui traversent la colonne vertébrale, provoquant une sténose secondaire importante du canal rachidien dans les tissus mous. Il n’y a pas de continuité notée avec le disque intervertébral L4-L5 adjacent
Technique chirurgicale
Dans tous les cas, une procédure chirurgicale similaire a été réalisée après l’échec de l’identification du prolapsus discal suite à une approche conventionnelle de microdiscectomie. Un intensificateur d’image a été utilisé pour reconfirmer le niveau de la chirurgie. Une fois le niveau reconfirmé, une laminectomie partielle L4-L5 a été effectuée, ce qui a révélé une dureté très tendue. Une palpation douce de la dure-mère a révélé une structure intra-durale ferme. Sous grossissement microscopique, une durectomie postérieure a été effectuée, les radicelles nerveuses ont été soigneusement disséquées de la structure intradurale. Tous les fragments de disque ont été soigneusement disséqués et retirés. La fermeture méticuleuse de l’incision de durectomie postérieure a été réalisée à la fin de la décompression. Aucune fuite de liquide céphalo-rachidien postopératoire n’a été documentée dans notre série. Tout le matériel intradural obtenu a été envoyé pour confirmation histologique après la chirurgie.
(a) Dureté très tendue observée après une laminectomie L4-L5. (b) Images peropératoires après une durectomie postérieure montrant un disque intradural sous grossissement microscopique. (c) Images peropératoires après une durectomie postérieure montrant un disque intradural sous grossissement microscopique
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