Algorithme
Le rapport GOLD 2019 et de nombreux autres algorithmes recommandent que l’utilisation de médicaments autres que les LABD se fasse après la survenue d’une exacerbation. Cependant, compte tenu du fardeau des exacerbations,8,9 il est très important de mettre en place un traitement préemptif adapté au trait traitable lors du traitement initial. Il existe divers facteurs de risque et de déclenchement des exacerbations10, tandis que les facteurs de risque et de déclenchement peuvent être grossièrement divisés en deux catégories. Il s’agit des caractéristiques cliniques habituelles des patients atteints de BPCO et des caractéristiques cliniques spécifiques des patients atteints d’une maladie concomitante. Les caractéristiques cliniques habituelles des patients atteints de BPCO sont la dyspnée, l’exacerbation, le tabagisme, la limitation des flux d’air et l’inactivité physique, tandis que les caractéristiques cliniques spécifiques des patients atteints d’une maladie concomitante sont la bronchite chronique, les maladies cardiovasculaires, l’anxiété, la dépression et d’autres conditions médicales concomitantes.11 Nous sommes fermement convaincus que l’approche consistant à prendre en compte la maladie concomitante spécifique parallèlement aux caractéristiques cliniques habituelles est extrêmement importante. Nous préconisons nouvellement une approche parallèle pour la gestion de la MPOC (figure 1).
Un concept d’approche parallèle pour la gestion de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
Conformément à un concept d’approche parallèle pour la prise en charge de la BPCO, nous proposons une nouvelle approche parallèle en 3 étapes pour le traitement initial de la BPCO, basée sur les données probantes des études récentes (figure 2).
Une nouvelle approche parallèle en 3 étapes pour le traitement initial de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Abréviations : mMRC, échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council ; LABA, β-agoniste à action prolongée ; LAMA, antagoniste muscarinique à action prolongée ; CSI, corticostéroïdes inhalés ; FeNO, fraction d’oxyde nitrique exhalé.
Une fois que le diagnostic de BPCO a été confirmé par la spirométrie, la première évaluation consiste à diviser le patient en deux catégories en fonction des caractéristiques cliniques habituelles des patients atteints de BPCO et des caractéristiques cliniques spécifiques de chaque patient présentant une maladie concomitante.
Dans les caractéristiques cliniques habituelles des patients atteints de BPCO, l’évaluation (étape 1 : évaluation) doit être basée sur le niveau de dyspnée (mesuré par l’échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council, mMRC) et la fréquence des exacerbations. Après l’évaluation, les patients dont le score mMRC est de 0 ou 1 ou qui n’ont pas eu plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente peuvent commencer le traitement avec un monobronchodilatateur, tandis que les patients dont le score mMRC est supérieur à 1 ou qui ont eu plus d’une exacerbation au cours de l’année précédente doivent commencer avec un bronchodilatateur double (LABA/LAMA) (étape 2 : sélection du médicament). Pour les patients souffrant d’essoufflement persistant sous une monothérapie de LABD, il pourrait être possible d’envisager une thérapie combinée de LABD. Notre proposition basée sur le niveau de dyspnée et la fréquence des exacerbations est similaire à l’algorithme publié par Miravitlles et Anzueto en 2017.En outre, pour les patients atteints de BPCO, il va sans dire que le sevrage tabagique, la réadaptation pulmonaire (ou l’exercice régulier) et la vaccination sont importants en tant que traitement autre que le bronchodilatateur, et ils devraient être inclus dans les recommandations générales à tous les patients7.
Dans les caractéristiques cliniques spécifiques des patients présentant une maladie concomitante, l’évaluation (étape 1 : évaluation) doit être basée sur les caractéristiques de l’asthme, la bronchite chronique,12 et l’insuffisance cardiaque chronique.13 Surtout, notre approche diffère de beaucoup d’autres algorithmes en ce que l’utilisation des CSI est prioritaire pour les patients présentant les caractéristiques de l’asthme. Il est désormais plus évident que les patients atteints de BPCO et présentant les caractéristiques de l’asthme sont reconnus dans plusieurs lignes directrices nationales et internationales.14-16 Comme la définition définitive et les critères de diagnostic n’ont pas été établis, la prévalence de l’ACO chez les patients précédemment diagnostiqués comme atteints de BPCO a beaucoup varié selon les études : de 15 % à 55 %.14 Pour prendre en charge efficacement les patients atteints de BPCO et présentant les caractéristiques de l’asthme, il est important de poser le diagnostic.17 Il est inexact de faire une distinction sur la base des caractéristiques cliniques car aucune différence significative n’a été observée dans les caractéristiques de base entre les patients atteints d’ACO et les autres.18 Par conséquent, les patients atteints d’ACO sans antécédents d’asthme sont facilement négligés. Il existe un sous-groupe de la BPCO caractérisé par des signatures d’expression génétique de type asthmatique de l’inflammation de type 2 associées à l’éosinophilie des voies respiratoires et à la réactivité aux CSI.19 Dans la pratique clinique, la désignation de la signature de type 2 est couramment utilisée en présence d’une atopie et/ou d’une inflammation éosinophilique, identifiée sur la base d’une éosinophilie sanguine (≥ 300/μL) et d’un niveau élevé de fraction d’oxyde nitrique exhalé (FeNO) (≥ 35 ppb). Bien que le FeNO présente une variabilité chez les patients atteints de BPCO,20 ces biomarqueurs de type 2 élevés de manière persistante peuvent refléter l’inflammation éosinophilique des voies aériennes et prédire la réactivité des CSI chez les patients atteints de BPCO.3-6 Après l’évaluation, les patients présentant des caractéristiques asthmatiques peuvent envisager un traitement par CSI (étape 2 : sélection du médicament). Du point de vue de l’efficacité et du risque d’effets secondaires tels que la pneumonie, l’ostéoporose et l’infection mycobactérienne, il est nécessaire d’identifier les patients qui bénéficieront des CSI.
Les patients atteints de bronchite chronique peuvent envisager un traitement par roflumilast et/ou macrolide (étape 2 : sélection du médicament). Bien que les effets indésirables gastro-intestinaux et la perte de poids soient fréquents, l’analyse groupée de deux études cliniques de phase IV récemment achevées a confirmé le bénéfice du roflumilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase (PDE) 4, dans la prévention des exacerbations chez les patients ayant déjà été hospitalisés pour une exacerbation et présentant une fréquence d’exacerbation plus élevée21. Les mécanismes des effets thérapeutiques utiles des macrolides peuvent aller au-delà de leur effet anti-infectieux direct car les dernières données présentées indiquent qu’ils exercent des effets multiples sur la structure et la composition du microbiote des voies aériennes inférieures avec une production accrue de métabolites bactériens ayant des propriétés anti-inflammatoires.22,23 Un traitement mucolytique tel que la N-acétylcystéine, l’ambroxol ou la carbocistéine peut également être envisagé pour les patients atteints de bronchite chronique. Le groupe de travail ERS/ATS sur la prise en charge des exacerbations de la BPCO a rapporté l’effet bénéfique de l’agent mucolytique à forte dose chez les patients présentant des exacerbations fréquentes malgré un traitement inhalé optimal.24
Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique peuvent envisager un traitement par β1-bloquant sélectif (étape 2 : sélection des médicaments). La prévalence des patients souffrant d’insuffisance cardiaque associée à une BPCO est d’un tiers.25 On pensait que les β-Bloquants étaient potentiellement dangereux pour les patients atteints de BPCO. Cependant, une réduction de 31% de la mortalité liée à la BPCO avec l’utilisation de nouveaux β1-bloquants sélectifs a été soulignée dans une revue systématique et une méta-analyse d’études de cohortes rétrospectives.26 Malgré les preuves croissantes que les β1-bloquants sélectifs sont sûrs et bénéfiques chez les patients atteints de BPCO, ils sont souvent sous-utilisés dans ce groupe à travers le monde.
L’approche parallèle en 3 étapes est complétée par l’ajout du traitement supplémentaire pour les patients atteints d’une maladie concomitante au traitement essentiel pour les patients atteints de BPCO (Étape 3 : traitement initial). En outre, il est important d’examiner la réponse environ 4 semaines après le traitement initial. Les facteurs d’évaluation sont la technique d’inhalation, l’adhésion, les symptômes, les exacerbations, les effets secondaires, la satisfaction du patient, la fonction pulmonaire et l’inflammation éosinophile.
Nous reconnaissons maintenant que les patients atteints de BPCO ont également d’autres conditions concomitantes qui comprennent l’anxiété/la dépression, le dysfonctionnement des muscles squelettiques, l’ostéoporose, le reflux gastro-œsophagien (RGO), la bronchectasie, le syndrome métabolique et le cancer du poumon. Les patients atteints de BPCO ont une prévalence plus élevée d’anxiété/dépression, et l’anxiété/dépression est associée à une moins bonne qualité de vie et à la survie.27 En revanche, des questions restent sans réponse quant aux stratégies de traitement adéquates de l’anxiété/dépression comorbide chez les patients atteints de BPCO. Le dysfonctionnement des muscles squelettiques affecte à la fois les groupes de muscles ventilatoires et non ventilatoires, entraînant une mauvaise qualité de vie et une augmentation de la mortalité.28 Les actions de récupération musculaire combinées à la réhabilitation pulmonaire et à une nutrition optimisée contribuent à un meilleur pronostic. Les cas d’ostéoporose dans la BPCO sont souvent sous-diagnostiqués et sous-traités.29 Bien qu’il n’y ait aucune preuve que le traitement de l’ostéoporose améliore le pronostic des patients atteints de BPCO, il semble raisonnable de traiter l’ostéoporose selon les directives habituelles. Le RGO est connu pour être un facteur de risque d’exacerbation fréquente.11 Bien qu’il n’y ait pas assez de preuves dans le traitement pharmacologique, les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être efficaces pour les patients atteints de BPCO souffrant de RGO.30 La bronchectasie coexistant avec la BPCO est souvent identifiée par une utilisation croissante de la tomographie assistée par ordinateur (TAO) dans l’évaluation des patients atteints de BPCO.31 Elle est associée à des exacerbations plus longues et à une mortalité accrue.32,33 Les patients atteints de BPCO souffrant de bronchectasie pourraient constituer une population potentielle bénéficiant d’un traitement par macrolides et/ou mucolytiques. De plus, étant donné qu’il existe des preuves significatives que l’utilisation de CSI augmente le risque d’infection à mycobactéries chez les patients atteints de BPCO,34 nous devrions tenir compte de la bronchectasie lors de l’évaluation initiale. Le cancer du poumon est fréquent chez les patients atteints de BPCO et constitue l’une des principales causes de décès. L’arrêt du tabac est très important non seulement pour le traitement de la BPCO mais aussi pour la prévention du cancer du poumon.
On sait parfaitement que l’algorithme proposé devra être validé, notamment dans le monde réel. De plus, il existe certaines limites à l’utilisation de cet algorithme. Les ressources médicales sont très variables d’un pays à l’autre. À l’heure actuelle, le roflumilast n’est pas approuvé dans de nombreux pays asiatiques. Dans certaines régions, l’accès à certains outils de diagnostic, tels que la tomodensitométrie, l’échocardiographie et la FeNO, est difficile. La faible utilisation de ces techniques de diagnostic constitue un obstacle important à une prise en charge adéquate de la maladie.