Discussion
Le prolapsus utérin pendant la grossesse est une condition rare. Les principales causes peuvent être un traumatisme à l’accouchement, des antécédents obstétriques d’accouchements difficiles ou de gros bébés, des troubles congénitaux du tissu conjonctif, l’obésité, l’augmentation de la pression intra-abdominale, les changements physiologiques de la grossesse provoquant l’allongement du col, l’hypertrophie et la relaxation des ligaments de soutien (5). Dans ce cas, le prolapsus utérin est survenu lors d’une première grossesse et au deuxième trimestre. Comme il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme ou de complications obstétriques, nous avons considéré que cet état pouvait être dû aux changements physiologiques de la grossesse (changements hormonaux, en particulier l’effet de la progestérone et de la relaxine, provoquant la croissance et le ramollissement du col de l’utérus). Une autre cause possible était les troubles congénitaux du tissu conjonctif, mais nous n’avons pas pu tenter de faire un bilan diagnostique sérieux en raison du refus de la patiente.
Les stratégies de prise en charge rapportées dans la littérature sont la prise en charge conservatrice, l’utilisation d’un pessaire vaginal, la suspension utérine par laparoscopie et l’hystérectomie césarienne concomitante avec sacrocolpopexie abdominale (3, 5-7). La prise en charge conservatrice consiste en une hygiène gynécologique et un repos au lit en position de Trandelenburg léger, ce qui semble être une réussite (5). En 1949, Klawans et Kanter ont conseillé l’utilisation continue du pessaire de Smith-Hodge tout au long de la grossesse pour les femmes présentant un prolapsus tardif (6). Les pessaires vaginaux peuvent être obtenus et appliqués facilement. Les pertes vaginales, les odeurs, l’érosion des muqueuses et les abrasions du vagin, la rétention urinaire sont des complications courantes des pessaires vaginaux (4). Chez cette patiente, nous n’avons rencontré aucune de ces complications. Différents types de pessaires vaginaux ont été utilisés mais cette prise en charge a été rapportée comme infructueuse car les pessaires tombent fréquemment après quelques jours. Contrairement à la littérature, ce cas a été géré avec succès avec un pessaire. Le pessaire en anneau et sa taille étaient parfaitement adaptés à la patiente. On a appris à la patiente comment utiliser le pessaire et elle a parfaitement exécuté la procédure. Ainsi, le choix de la forme et de la taille du pessaire et la conformité de la patiente au traitement sont les pierres de touche du succès de cette prise en charge. Lorsque le traitement conservateur échoue et que l’alitement prolongé est impossible, un autre choix de traitement peut être la suspension utérine par laparoscopie en début de grossesse. Cependant, cette procédure doit être réalisée par des mains expérimentées car plusieurs cas d’échec de suspension utérine par laparoscopie ont été rapportés (3). Un autre choix pour les femmes qui ont complété leur famille pourrait être une hystérectomie césarienne concomitante avec une sacrocolpopexie abdominale (7). Les stratégies de prise en charge doivent être ciblées pour réduire les complications telles que l’inconfort de la patiente, les infections des voies urinaires, la rétention urinaire, la lacération du col, le travail prématuré, les infections fœtales et maternelles et le décès. Dans ce cas, nous avons géré avec succès le prolapsus utérin avec un pessaire et avons évité toutes ces complications.