G&H Quelle est la prévalence du reflux gastro-œsophagien chez les patients asthmatiques ?
JGM Environ 25 millions d’Américains souffrent d’asthme. Le nombre de ces personnes qui souffrent de reflux gastro-œsophagien (RGO) dépend de la façon dont le RGO est défini. La prévalence du RGO semble certainement être plus élevée chez les patients asthmatiques que dans la population générale, mais les études ont utilisé différentes définitions du RGO, ce qui rend difficile la comparaison de leurs résultats et la compilation des données. La prévalence du RGO chez les patients asthmatiques varie de 25 à 80 % dans les études, dont beaucoup utilisent le RGO autodéclaré. Dans une étude menée par l’American Lung Association Asthma Clinical Research Centers (ACRC) Network, 38 % des patients asthmatiques présentaient un RGO (défini par une sonde pH positive).
G&H Tous les patients asthmatiques et atteints de RGO présentent-ils les symptômes classiques du RGO ?
JGM Il existe certainement une population de patients asthmatiques qui présentent les symptômes classiques du RGO, notamment des brûlures d’estomac. Parmi ces patients symptomatiques du RGO, des symptômes pulmonaires, notamment la toux, peuvent également apparaître. Cependant, un nombre significatif de patients asthmatiques présentent un RGO silencieux (c’est-à-dire un RGO uniquement détecté par les sondes pH). Dans l’étude de l’ACRC précédemment mentionnée, aucun des 38% de patients qui avaient une sonde pH positive ne présentait de symptômes classiques de RGO.
G&H Quelle a été la compréhension historique de la relation entre le RGO et l’asthme ?
JGM On a longtemps pensé que le traitement du reflux chez les patients asthmatiques améliorait leur asthme. Cette croyance était même reflétée dans la dernière série de directives des National Institutes of Health (NIH) pour le traitement de l’asthme. Ces directives recommandaient aux médecins d’envisager d’administrer un essai empirique de traitement anti-reflux aux patients dont l’asthme est mal contrôlé, même en l’absence de symptômes de RGO. Ces lignes directrices étaient fondées à la fois sur des études animales, où l’acide instillé dans l’œsophage entraînait une hyperréactivité des voies respiratoires, et sur des essais cliniques antérieurs qui présentaient tous des limites importantes, telles qu’un échantillon de petite taille, un asthme mal défini, un RGO mal défini et une durée de traitement insuffisante.
G&H Quelle est la compréhension actuelle de la relation entre le RGO et l’asthme ?
JGM La réponse à cette question est un peu controversée. Encore une fois, cela dépend de la façon dont le RGO est défini et si le RGO est symptomatique ou non. En ce qui concerne le reflux acide, il semble y avoir 2 groupes différents de patients souffrant d’asthme et de RGO, comme mentionné précédemment. Un groupe présente de l’asthme et des symptômes classiques de RGO. Certaines données suggèrent que le traitement du RGO chez ces patients améliore leur qualité de vie et peut réduire les exacerbations de l’asthme. En outre, le traitement du RGO peut entraîner de légères augmentations de la fonction pulmonaire qui sont statistiquement significatives mais dont la signification clinique est discutable. Ainsi, à l’heure actuelle, il semble qu’il puisse y avoir une certaine relation entre le RGO symptomatique et la qualité de vie liée à l’asthme et, éventuellement, les exacerbations chez ces patients, et le traitement du RGO chez ces patients peut avoir un certain impact sur leur asthme.
Le deuxième groupe de patients présente un asthme et un RGO silencieux. Plusieurs grandes études, y compris une récente étude pédiatrique menée par l’American Lung Association ACRC Network qui a été récemment publiée dans The Journal of the American Medical Association, ont démontré de manière assez convaincante que les patients asthmatiques (adultes et enfants) qui ont un RGO asymptomatique mis en évidence par des tests à la sonde pH n’ont pas d’amélioration de leur contrôle de l’asthme ou de leur fonction pulmonaire lorsqu’ils sont traités par des inhibiteurs de la pompe à protons.
Ces récents et grands essais cliniques se sont concentrés sur le traitement du reflux acide. Une théorie a été avancée selon laquelle le RGO alcalin pourrait aggraver le contrôle de l’asthme ; cependant, jusqu’à présent, cette théorie a été largement non prouvée, car seules quelques petites études ont évalué ce type de RGO. Un vaste essai contrôlé randomisé avec des patients asthmatiques bien définis et une documentation objective du RGO alcalin est nécessaire pour répondre à cette importante question clinique.
Donc, à ce jour, bien que le traitement du RGO puisse entraîner des améliorations non spécifiques de la qualité de vie chez les patients atteints de RGO symptomatique et d’asthme, à ce jour, je pense qu’il y a eu suffisamment d’études, y compris l’étude de l’ACRC, pour conclure que le traitement du RGO silencieux n’améliore pas du tout l’asthme. Cette conclusion constitue un changement important par rapport à ce que les médecins ont cru pendant longtemps. Je ne suis pas certain que l’asthme induit par le RGO existe. Il est clair que certains patients atteints de RGO présentent des symptômes respiratoires, principalement la toux, mais le mécanisme exact de cette relation n’est pas clair, ce qui, je pense, fait partie de la confusion dans ce domaine. Cependant, je ne crois pas que la présence de ces symptômes respiratoires soit équivalente ou suffisante pour poser le diagnostic d’asthme inflammatoire chronique. Je me demande s’il n’y a pas d’autres effets du RGO, comme l’aggravation du dysfonctionnement des cordes vocales, qui peuvent imiter l’asthme et qui nous ont amenés dans le passé à conclure à tort que le RGO aggravait l’asthme.
G&H Pourquoi le RGO est-il alors plus fréquent chez les patients asthmatiques que dans la population générale ?
JGM La raison pour laquelle le RGO est plus fréquent chez les patients asthmatiques n’est pas entièrement claire. Plusieurs théories ont été avancées, la plus courante étant que les variations de pression dans le thorax des asthmatiques permettent à davantage d’acide de refluer dans l’œsophage. Certaines études animales suggèrent que l’instillation d’acide dans l’œsophage stimule le tonus vagal et peut augmenter la résistance respiratoire et « amorcer » les voies respiratoires pour la bronchoconstriction. Ces études, ainsi que d’autres études animales, suggèrent que la micro-aspiration chronique due au RGO peut déclencher une bronchoconstriction et peut-être aussi augmenter l’inflammation des voies respiratoires. Cependant, cette hypothèse n’a pas été testée de manière adéquate chez l’homme. En outre, certains médicaments contre l’asthme, en particulier les ß-agonistes et la théophylline, peuvent réduire le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage et, par conséquent, favoriser le reflux acide chez les asthmatiques ; cependant, là encore, l’impact clinique de ces modifications ne semble pas être significatif, du moins chez les patients atteints de RGO asymptomatique.
G&H Pourquoi le traitement du RGO améliore-t-il (même si ce n’est que de peu) la qualité de vie des patients atteints de RGO symptomatique ?
JGM Je ne suis pas certain qu’il existe une bonne réponse à cette question. Il se peut qu’un traitement efficace du RGO entraîne une amélioration du bien-être général et se traduise, par conséquent, par une amélioration de la qualité de vie liée à l’asthme.
G&H Des études ont-elles examiné l’impact du traitement non médical du RGO sur l’asthme ?
JGM La plupart des études portant sur le traitement du RGO et l’asthme ont évalué soit les bloqueurs H2, soit les inhibiteurs de la pompe à protons, qui, comme on le sait, ne guérissent pas le reflux. Certains chercheurs ont commencé à se demander si d’autres traitements du RGO, comme la fundoplication de Nissen, amélioreraient l’asthme des patients. Jusqu’à présent, toutes les études évaluant si la fundoplication de Nissen (ou d’autres procédures chirurgicales qui éliminent le reflux) améliore les résultats de l’asthme ont été des rapports de cas ou de très petites études de cohorte ; aucun essai randomisé n’a encore été mené sur cette question. Comme les résultats ont été variables, répondre définitivement à cette question nécessiterait un vaste essai randomisé de la fundoplication de Nissen par rapport à la fundoplication de Nissen fictive chez des patients asthmatiques bien définis avec des preuves objectives de RGO. Cependant, cette étude serait coûteuse et difficile à mener, donc je ne suis pas certain que nous obtiendrons une bonne réponse à cette question.
G&H Les patients asthmatiques et atteints de RGO symptomatique devraient-ils recevoir le même traitement que les patients atteints de RGO sans asthme ?
JGM Oui, un patient asthmatique atteint de RGO symptomatique devrait être traité de la même manière qu’un patient non asthmatique atteint de RGO symptomatique. Le traitement du RGO doit être axé sur la réduction des symptômes du RGO et la prévention des séquelles, car il n’a pas beaucoup d’impact sur l’asthme du patient, comme nous l’avons vu précédemment.
De même, pour déterminer si ces patients doivent recevoir un traitement chirurgical, les médecins doivent suivre les directives standard pour le traitement du RGO réfractaire. Par conséquent, si un patient asthmatique atteint de RGO sévère continue à présenter des symptômes de RGO malgré un traitement médical standard, une fundoplication de Nissen devrait être envisagée, tout comme si le patient était un non-asthmatique atteint de RGO sévère.
G&H La communauté générale a-t-elle adopté ces nouvelles directives de traitement (c’est-à-dire que les patients asthmatiques atteints de RGO silencieux ne devraient plus recevoir de traitement contre le RGO) ? Y a-t-il un préjudice à continuer d’administrer un traitement contre le RGO aux patients atteints de RGO silencieux ?
JGM On ne dispose pas de données sur l’impact de ces récentes données sur la pratique clinique. Il sera intéressant de voir comment les lignes directrices du NIH sur l’asthme examinent cette question, car je m’attends à ce que le NIH modifie sa recommandation précédente pour un essai de traitement empirique du RGO chez les asthmatiques mal contrôlés.
On s’inquiète de plus en plus des effets secondaires du traitement par inhibiteur de la pompe à protons, notamment d’une augmentation potentielle des infections des voies respiratoires supérieures ou des pneumonies, ainsi que des fractures chez les enfants. En outre, ces médicaments sont très coûteux. Cependant, ma principale préoccupation est qu’un essai sur les inhibiteurs de la pompe à protons chez les patients asthmatiques souffrant de RGO asymptomatique n’aura aucun impact sur leur asthme et ne fera que retarder les autres thérapies axées sur leur asthme.
G&H Quelles sont les prochaines étapes de la recherche ?
JGM Comme mentionné ci-dessus, la relation entre le reflux alcalin et l’asthme devrait être étudiée plus en profondeur. Il serait également bon de mener un essai définitif sur le RGO et l’asthme comparant les traitements chirurgicaux (tels que la fundoplication de Nissen ou les thérapies laparoscopiques) et les traitements médicaux ; cependant, comme mentionné précédemment, cet essai serait coûteux, nécessiterait des procédures/chirurgies fictives et une très grande population de patients pour une puissance adéquate. À l’heure actuelle, le principal besoin est l’éducation concernant les nouvelles preuves que le RGO asymptomatique n’a pas d’impact sur l’asthme, ce qui, espérons-le, orientera les cliniciens vers d’autres thérapies plus efficaces pour leurs patients dont l’asthme est mal contrôlé.