Discussion
Bien que la physiopathologie de l’appendicite aiguë soit bien comprise, le diagnostic et la prise en charge de l’AC et des appendicites récurrentes restent controversés. La présentation typique de l’appendicite aiguë est caractérisée par une douleur périmobiliaire de 48 heures localisée dans la fosse iliaque droite. Elle est souvent associée à des nausées, des vomissements, une anorexie, une garde abdominale, une sensibilité au rebond et une leucocytose avec une prédominance de neutrophiles. L’appendicite récurrente est définie comme un ou plusieurs épisodes d’appendicite aiguë, généralement, durant 24-48 h, et elle se résorbe d’elle-même , alors que l’AC se présente principalement comme une douleur abdominale moins sévère, presque continue, qui dure plus longtemps que la période typique de 1-2 jours, et qui s’étend souvent à des semaines, des mois, voire des années .
L’étiologie précise est inconnue. On pense que l’appendicite récurrente est due à une obstruction transitoire de l’appendice ou secondaire à une production excessive de mucus, tandis que l’AC est secondaire à une obstruction partielle mais persistante de la lumière appendiculaire . Dans les deux cas, les sécrétions luminales s’accumulent jusqu’à ce qu’elles soient ensuite libérées. Les causes de l’obstruction appendiculaire intermittente ou partielle comprennent les fécalithes, les tumeurs, l’hyperplasie lymphoïde, les corps étrangers et le plissement appendiculaire .
Les résultats pathologiques de l’appendicite aiguë sont une hyperémie et une ulcération de la muqueuse avec une infiltration de leucocytes polymorphonucléaires dans la paroi luminale . Une nécrose partielle ou complète ou une infection de l’appendice avec ou sans perforation et/ou formation d’abcès se produit dans environ 10 à 30 % des cas. Chez les patients ayant subi une appendicectomie, jusqu’à 5 % des spécimens présentent des changements inflammatoires chroniques avec une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes dans la paroi musculaire et la séreuse. Dans une série de cas, Rao et ses collègues ont décrit une inflammation chronique de l’appendice avec infiltration lymphocytaire et éosinophile, fibrose et réaction granulomateuse, et réaction à corps étranger à cellules géantes. Un très faible pourcentage de patients atteints d’AC ou d’appendicite récurrente présente des modifications pathologiques compatibles avec l’AC. Ainsi, il est possible que l’appendicite évolue de façon subclinique avant que les patients ne deviennent symptomatiques. La signification de l’oblitération fibreuse de la lumière chez les patients atteints d’AC a été controversée. Cette constatation est considérée comme une involution normale de l’appendice avec l’âge. Mattei et ses collègues ont considéré que l’oblitération fibreuse de la lumière peut être secondaire à une inflammation aiguë de l’appendice qui est restée subclinique ou s’est résolue spontanément .
L’imagerie qui peut aider au diagnostic de l’AC ou de l’appendicite récurrente comprend le lavement baryté, l’échographie et le scanner de l’abdomen. En cas d’appendicite aiguë, le lavement baryté montre un remplissage partiel ou un non remplissage de la lumière appendiculaire et une indentation de l’apex cæcal . Le remplissage de la lumière appendiculaire par le contraste est le critère le plus important pour exclure une appendicite. L’échographie est utilisée pour évaluer les patients chez qui l’on suspecte une appendicite. Elle montre un appendice dilaté et non compressible de plus de 6 mm de diamètre, avec ou sans fécolithe associée et formation d’abcès. Il n’y a pas de consensus concernant l’aspect échographique de l’AC ou de l’appendicite récurrente. La tomodensitométrie de l’abdomen est considérée comme la modalité d’imagerie de choix la plus précise pour diagnostiquer et exclure l’appendicite, avec une précision globale de 93 % à 98 %. Rao et ses collègues considèrent que les résultats de la tomographie de l’AC sont similaires à ceux de l’appendicite aiguë. Les résultats classiques de la tomodensitométrie chez les patients atteints d’AC comprennent un appendice dilaté, des échouages de graisse péri-appendiceux, un épaississement de la paroi appendiculaire avec un œdème environnant, un ou des appendolithes calcifiés, un abcès, un phlegmon et une lymphadénopathie inguinale .
Notre patient avait une histoire de 6 mois de douleur du quadrant inférieur droit qui n’a pas été diagnostiquée malgré de multiples visites aux urgences et des études d’imagerie. On a découvert qu’il présentait une présentation inhabituelle de pus s’écoulant de la lumière appendiculaire alors qu’il subissait une coloscopie (figure 1). Ses résultats de pathologie chirurgicale étaient cohérents avec l’AC.
Contrairement à l’appendicite aiguë, l’AC et l’appendicite récurrente ne sont pas considérées comme une urgence chirurgicale . Le diagnostic peut être manqué ou retardé secondairement à une présentation atypique ou à un traitement antérieur par antibiotiques, qui peut conduire à la résolution de l’infection. Un diagnostic manqué peut entraîner des complications graves telles que la perforation, la formation d’abcès et la péritonite .