DISCUSSION
Le but de cette étude était d’évaluer la prévalence des kystes sous-chondraux dans les genoux d’arthrose préopératoire de patients asiatiques, dans le but de remettre en question la notion selon laquelle la présence de kystes sous-chondraux est l’une des quatre caractéristiques radiologiques cardinales et de donner le ton aux futures études visant à corréler les implications cliniques des kystes sous-chondraux.
Bien que cet article se concentre sur les kystes sous-chondraux associés à l’arthrose, il ne faut pas oublier que les changements kystiques dans les os sont également associés à d’autres conditions. Parmi ces affections figurent la polyarthrite rhumatoïde, la maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium et l’ostéonécrose. Diverses explications ont été proposées concernant la pathogenèse et la localisation des kystes dans les pathologies susmentionnées. Dans l’arthrose, les kystes sous-chondraux se produisent sur le segment de pression de la tête fémorale en association avec la perte de l’espace articulaire. En revanche, dans la polyarthrite rhumatoïde, ils sont d’abord observés à la jonction chondro-osseuse et concernent ensuite toute la tête fémorale. Les kystes apparaissent dans le segment nécrotique de la tête fémorale dans l’ostéonécrose tandis que dans la maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium, ils ressemblent à ceux de l’arthrose mais sont plus grands, plus nombreux et plus répandus .
Simon et al. ont décrit les kystes sous-chondraux comme étant typiquement petits, bien définis et situés à proximité de la corticale tibiale médiale avec leurs longs axes dans le plan sagittal. Il ajoute qu’ils ne présentent généralement aucune difficulté diagnostique. Les kystes dans les articulations ostéoarthritiques sont généralement considérés comme une lésion ostéolytique radiolusive avec une bordure sclérosée sous le cartilage articulaire. Cependant, si l’on se base sur la définition la plus stricte d’un kyste, à savoir une cavité fermée tapissée de cellules épithéliales contenant un liquide ou un matériau semi-solide, alors ces lésions radiolustres observées sur des radiographies simples d’un genou arthrosique ne devraient pas être considérées comme des kystes, car les kystes sous-chondraux ne sont pas entourés d’un tel revêtement. Ainsi, d’autres termes tels que « géodes » ont été utilisés pour décrire les kystes sous-chondraux .
Il est largement admis que la pathogenèse des kystes sous-chondraux reste obscure et incertaine . Un certain nombre de théories ont été postulées sur la pathogenèse. Les deux principales théories postulées sont la théorie de l’intrusion synoviale et la théorie de la contusion osseuse. Freund a suggéré qu’elle pourrait être secondaire à une pathologie de la synovie s’étendant dans l’os en raison de la similitude du liquide synovial avec le liquide kystique, du cartilage articulaire anormal au-dessus du kyste et des morceaux de cartilage de surface déplacés dans le kyste. Ceci est confirmé par la présence d’une communication entre les cavités articulaires et le kyste sous-chondral. Cependant, une communication n’est pas observée dans tous les cas. La théorie de la contusion osseuse semble expliquer l’absence de communication. La théorie de la contusion osseuse postulée par Rhaney et Lamb suggère que l’impact entre des surfaces osseuses opposées, qui ont perdu leur cartilage protecteur, entraîne des microfractures et une nécrose osseuse. Le liquide synovial pénètre dans l’os lorsque celui-ci tente de guérir par résorption ostéoclastique de l’os nécrosé. Ceci est soutenu par l’absence de communication entre la cavité articulaire et le kyste sous-chondral, la présence de cartilage métaplasique et d’ostéoclastes dans l’os perturbé.
Même la corrélation des kystes sous-chondraux avec la présentation clinique n’est pas claire. La plupart des manuels indiquent que les kystes sous-chondraux sont généralement asymptomatiques . Fritz en 1979 a rapporté que les kystes sous-chondraux restent asymptomatiques pendant des années. Très occasionnellement, le ganglion de l’os sous-jacent peut exercer une pression sur les tissus mous, ce qui les fait gonfler et provoque une certaine douleur. Sinon, il rapporte que la plupart de ces kystes sont cliniquement silencieux et constituent une découverte fortuite lorsque les radiographies sont prises pour d’autres raisons.
Nous n’avons pas trouvé de littérature rapportant l’épidémiologie des kystes sous-chondraux. Les résultats de notre étude montrent une proportion significativement plus élevée de femmes chez les patients présentant des preuves radiologiques de kystes sous-chondraux. Nous savons que l’arthrose est plus fréquente chez les femmes après la ménopause. Bay-Jensen et al. dans son article de synthèse explique que l’hypoestrogénémie à la ménopause semble augmenter la progression de l’arthrose, bien que les œstrogènes ne bloquent pas la dégradation du cartilage articulaire. Les récepteurs d’œstrogènes sont présents dans la plupart, voire dans tous les tissus, ce qui suggère que les actions pléiotropiques des œstrogènes sur le cartilage et tous les autres tissus peuvent être importantes dans la progression de l’arthrose. Nous postulons que la perte de cartilage articulaire augmentée par l’hypoestrogénémie peut être un précurseur de la formation de kystes sous-chondraux selon la pathogénie suggérée par Rhaney et Lamb . Les femmes sont également connues pour avoir un pourcentage de graisse corporelle plus élevé que les hommes. La leptine est sécrétée par les adipocytes et régule le poids corporel par ses effets sur la prise alimentaire et la dépense énergétique. La leptine est un régulateur majeur du remodelage osseux qui agit sur les ostéoblastes, prévenant ainsi l’ostéoporose mais augmentant le risque d’arthrose en affectant la morphologie de l’os sous-chondral. Cela pourrait être la base moléculaire de la formation des kystes sous-chondraux chez les femmes.
Nos résultats montrent également qu’il existe une proportion significativement plus élevée de déformation du genu varum chez les patients présentant des preuves radiologiques de kystes sous-chondraux. Il est bien connu que l’usure articulaire médiale est plus fréquente dans l’arthrose des genoux . Cette usure différentielle est à l’origine de la déformation du genu varum communément observée dans l’arthrose du genou, qui entraîne à son tour un déséquilibre des forces condyliennes, les forces de contact étant plus importantes dans la partie médiane de l’articulation du genou. Cela peut soutenir la théorie de l’intrusion induite par la pression pour la formation des kystes sous-chondraux suggérée par Freund .
Les kystes sous-chondraux ont été « traditionnellement » enseignés comme étant l’une des quatre caractéristiques radiologiques cardinales de l’arthrose. Cependant, d’après nos résultats, les kystes sous-chondraux ne sont radiologiquement présents que dans 30,6 % des genoux examinés. En revanche, les autres caractéristiques principales sont présentes dans près de 100 % des genoux, à savoir le rétrécissement de l’espace articulaire (99,5 %) et la formation d’ostéophytes (98,1 %). La troisième caractéristique la plus répandue, la sclérose sous-chondrale, est présente dans près de 90 % des genoux. Malheureusement, il n’existe pas d’autres études de nature similaire permettant de comparer nos résultats. Les kystes sous-chondraux doivent-ils encore être considérés comme une caractéristique radiologique cardinale de l’arthrose et être enseignés comme tels ? Les auteurs pensent que non. Cependant, la pertinence clinique de la détection radiologique des kystes sous-chondraux n’est pas bien étudiée. Grâce à cette étude, nous espérons suivre la corrélation des kystes sous-chondraux avec les résultats per-opératoires et la gestion ainsi que la douleur post-opératoire. Nous avons trouvé une étude à ce jour par Torres et al. qui a conclu que la relation avec l’intensité de la douleur était d’une importance limite pour les kystes osseux. De manière intéressante, notre étude suggère que les kystes sous-chondraux peuvent être associés au sexe féminin et à une déformation du genu varum plus prononcée.
Les points forts de notre étude incluent une taille d’échantillon relativement importante avec une cohérence du diagnostic car tous les patients appartenaient à un seul chirurgien. Le biais inter-observateur n’est pas un problème dans notre étude car toutes les radiographies simples ont été évaluées par un seul examinateur sur la base d’un atlas standard. Notre étude est probablement la première à étudier l’épidémiologie des kystes sous-chondraux chez les patients souffrant d’arthrose du genou. Cependant, les résultats de cette étude doivent être interprétés en tenant compte de ses limites. La principale limite de cette étude découle de sa nature rétrospective. Les effets des facteurs de confusion sont inévitables, surtout dans une étude rétrospective. De plus, la causalité ne peut être impliquée puisqu’il s’agit d’une étude d’observation. Le biais du chirurgien dans la sélection des patients a invariablement un effet sur nos données également. En outre, il est probable qu’il y ait un biais d’échantillonnage en raison de la forte proportion de femmes dans notre groupe d’étude. Ceci est probablement dû à l’épidémiologie de l’arthrose dans notre région. Nos résultats ne sont pas non plus généralisables car nous n’avons inclus que l’articulation du genou et nos patients sont d’origine asiatique. Nous n’avons pas non plus rapporté les résultats fonctionnels de ces patients en raison de la rareté des données prospectives pour la majorité de ces patients. Cependant, nous pensons toujours que cette étude favorisera les futures études prospectives évaluant l’impact clinique des kystes sous-chondraux.