L’exsanguination attend une meilleure définition, non seulement sur le plan clinique mais aussi sur le plan physiologique et biochimique. Asensio (1-4) l’a décrite comme la forme la plus extrême d’hémorragie, avec une perte de sang initiale de >40% et une hémorragie continue qui, si elle n’est pas contrôlée chirurgicalement, entraînera la mort. Bien que les chirurgiens traumatologues reconnaissent l’exsanguination comme un syndrome (1-19), ses effets multifactoriels sur la cellule, la microcirculation, les cascades inflammatoires et les fonctions enzymatiques dépendant de la température, tant des plaquettes que des voies de coagulation, restent à définir (1-7). Un arrêt cardiopulmonaire provoquant un choc ou des blessures massives responsables d’une perte de sang dépassant >40% du volume sanguin total avec une hémorragie/exsanguination continue mettent en mouvement des dérèglements cellulaires et subcellulaires mal compris qui se manifestent par le cycle d’hypothermie centrale, d’acidose incessante et de coagulopathie, qui, s’il n’est pas interrompu, conduit rapidement à une dysrythmie incontrôlable, au » syndrome de déclampage » et à la mort (1-19).
Un choc profond et/ou des blessures massives responsables de pertes sanguines importantes initient rapidement le cycle d’hypothermie, d’acidose et de coagulopathie (1, 8-13) décrit par Moore (11) comme le « cercle vicieux sanglant. » Une quatrième composante de ce cycle est la dysrythmie, qui annonce généralement la mort du patient et a été décrite par Asensio comme la « tétrade mortelle » (1, 14-16). Reconnaissant que le cercle vicieux sanglant doit être interrompu, Stone et al ont décrit l’approche du « sauvetage », ouvrant ainsi l’ère des procédures chirurgicales par étapes pour la prise en charge des patients gravement blessés (8). Cette approche a ensuite été affinée par Rotondo et al dans le but de ramener le patient en salle d’opération après que tous les dérèglements physiologiques aient été corrigés (9).
Le travail marquant de Stone et al décrivant l’approche de renflouement n’a cependant pas fourni de paramètres peropératoires, autres que l’observation de la coagulopathie clinique, pour sélectionner les patients pour cette approche (8). En postopératoire, son protocole se concentrait sur les mesures de la coagulation – temps de thrombine (PT), temps de thromboplastine partielle (PTT), temps de coagulation, numération plaquettaire et taux de fibrinogène – comme seul facteur prédictif du retour du patient en salle d’opération. En plus de prendre en compte les dérèglements de la coagulation, Phillips a identifié les patients ayant subi une transfusion massive dépassant 2 fois leur volume sanguin estimé comme des patients à risque de développer une défaillance d’organe, en se concentrant sur le volume de transfusion sanguine de 25 unités (17).
Après avoir étudié une série de 200 patients traités avec des techniques non orthodoxes pour interrompre une laparotomie et la triade hypothermie, acidose et coagulopathie, Burch et al ont proposé un modèle basé sur des paramètres cliniques et de laboratoire, notamment une température centrale de ≤32°C, un pH ≤7,09 et un volume moyen de transfusions de culots globulaires de 22 unités (10). Ils ont postulé que ce modèle pouvait prédire la survie à 48 heures chez les patients gravement blessés sur la base d’un modèle de régression linéaire qui identifiait des taux de transfusion de CGR d’environ 12,5 unités par heure et un pH. En outre, ils ont avancé le concept de laparotomie abrégée comme une approche rationnelle d’une situation apparemment sans issue. Sharp et Locicero ont examiné les résultats obtenus chez 39 patients (dont 31 ayant subi des lésions hépatiques massives) et ont proposé un modèle composé de paramètres objectifs tels que la température ≤33°C, le pH ≥7,18, le TP ≥16 secondes, le TCA ≥50 secondes et le volume transfusionnel moyen ≥10 unités de sang pour indiquer la nécessité d’un conditionnement précoce (18).
Rotondo et al ont décrit une approche en plusieurs phases pour la prise en charge des patients exsangues ayant subi des lésions abdominales. Cependant, dans leur groupe de 46 patients, ils n’ont pas pu identifier de différences statistiques entre les 22 patients soumis à une laparotomie définitive et les 24 patients soumis à une laparotomie de contrôle des dommages. Les auteurs ont alors identifié un sous-groupe de blessure maximale composé de 22 patients, dont 9 ont été soumis à une laparotomie définitive et 13 à une laparotomie de contrôle des dommages. Dans ce groupe de patients, le taux de survie dans le groupe damage control était de 77% contre 11% dans le groupe laparotomie définitive (9).
Sur la base de leurs résultats, Rotondo et al ont recommandé 3 phases pour la prise en charge des patients : 1) l’interruption de la laparotomie, 2) le retour à l’unité de soins intensifs pour la réanimation volumétrique, avec une attention particulière à la résolution de l’acidose et de la coagulopathie, et 3) le retour au bloc opératoire pour le retrait du packing et la réalisation des réparations chirurgicales définitives. Ils ont conclu que le contrôle des dommages était une approche prometteuse pour augmenter la survie des patients exsangues (9).
Il est intéressant de noter que les auteurs n’ont identifié aucun paramètre objectif pendant la phase peropératoire du contrôle des dommages. Ils ont simplement décrit leur approche : « Lorsque, selon le jugement du chirurgien principal, des signes de coagulopathie peropératoire se sont développés, un emballage intrapéritonéal a été appliqué aux sites de saignement non chirurgical ainsi qu’aux blessures viscérales saignantes persistantes. L’intervention a été interrompue et les réparations définitives restantes ont été reportées » (9). Récemment, Johnson et al ont confirmé les conclusions et recommandations initiales de Rotondo sur la base d’une série de 24 patients de la même institution (19).
Morris et al ont décrit une série de 107 patients ayant subi une céliotomie étagée avec un packing abdominal et se sont concentrés sur les indications et le moment de la reconstruction, les critères de retour en urgence au bloc opératoire, les complications après la reconstruction et le syndrome du compartiment abdominal (12). Ils ont proposé de procéder à une céliotomie de contrôle des dommages au début de l’opération en fonction de la température du patient <35°C, d’un déficit de base <14, et de la présence d’un saignement médical.
Moore a décrit la coagulopathie progressive comme la raison la plus convaincante pour une laparotomie étagée et a analysé les facteurs prédictifs d’un état coagulopathique sévère : PT et PTT mesurés en peropératoire >2 fois la normale, transfusion sanguine massive et rapide dépassant 10 unités en 4 heures, choc cellulaire persistant défini par un indice de consommation d’oxygène (VO2I) <110 mL/min/m2, un taux d’acide lactique >5 mmol/L, un pH <7.2, déficit de base >14, et hypothermie centrale <34°C.
Par la suite, Cosgriff et al ont postulé que la capacité de prédire l’apparition d’une coagulopathie, l’une des composantes très importantes du » cercle vicieux sanglant « , aurait des implications décisionnelles importantes en ce qui concerne l’institution du contrôle des dommages (13). Leur modèle prédictif de la coagulopathie potentiellement mortelle comprenait une pression sanguine systolique <70 mm Hg, une température <34°C, un pH <7.10, et score de gravité de la blessure (ISS) ≥25.
Il est clair qu’aucun modèle unique ne peut prédire avec précision le moment de l’institution du contrôle des dommages (11, 8-13, 17-19). Un pH de <7,09 ou 7,10 ou une température centrale de <33°C peuvent indiquer que le « cercle vicieux sanglant » est trop avancé pour être interrompu. De même, il est difficile d’obtenir les taux de PT, PTT, fibrinogène et acide lactique mesurés en peropératoire. Les résultats ne sont pas renvoyés assez rapidement et les études de laboratoire ne sont pas disponibles dans les salles d’opération de certains des centres de traumatologie les plus actifs d’Amérique. L’ISS, qui a été proposé dans certains modèles (11), n’est clairement pas un paramètre utilisable en peropératoire.
Récemment, Asensio et ses collègues ont rapporté une étude rétrospective de 6 ans portant sur 548 patients admis avec le diagnostic d’exsanguination (1). Les critères d’inclusion dans cette étude étaient une perte sanguine minimale estimée ≥2000 ml au cours d’une opération de traumatologie, des besoins minimaux d’administration de ≥1500 ml de CGRP au cours de la réanimation initiale, et le diagnostic d’exsanguination. Les données recueillies comprenaient les données démographiques ; les signes vitaux préhospitaliers et à l’admission et les prédicteurs physiologiques du résultat ; le Revised Trauma Score, le score de l’échelle de coma de Glasgow et l’ISS ; le volume des fluides de réanimation et la nécessité d’une thoracotomie aux urgences ; le volume des fluides administrés en salle d’opération et la nécessité d’une thoracotomie en salle d’opération ; les organes blessés et les complications peropératoires. Quatre-vingt-deux pour cent des blessures étaient pénétrantes, la majorité d’entre elles (78 %) étant des blessures par balle. Pour tous les patients, le score moyen de traumatisme révisé était de 4,38, et l’ISS moyen était de 32, ce qui dénote une population de patients physiologiquement compromis et gravement blessés. Dans cette série, les patients avaient un pH moyen de 7,15 et une température moyenne de 34,3°C en salle d’opération et ont reçu en moyenne 14 165 ml de cristalloïdes, de sang et de produits sanguins (1).
Sur les 548 patients, 449 sont arrivés en salle d’opération vivants mais dans un état critique. Parmi eux, 281 sont décédés, soit un taux de mortalité de 63%. On pourrait aussi affirmer que 37 % de ces patients ont survécu, alors qu’ils n’auraient peut-être pas survécu sans l’institution d’un contrôle des dommages. Parmi les survivants inhabituels, on compte un patient dont le pH était de 6,76, un autre dont la température était de 32°C et un autre qui a nécessité un total de 55 L de fluides et de sang au cours de son parcours aux urgences et en salle d’opération (1).
Sur la base de leur vaste expérience, les auteurs ont proposé un modèle composé de paramètres peropératoires objectifs et faciles à suivre, qui servent de prédicteurs du résultat et de lignes directrices pour savoir quand instituer le contrôle des dommages (1). Les paramètres de ce modèle comprennent une température de la salle d’opération de ≤34°C, un pH ≤7,2, un taux de bicarbonate sérique ≤15 mEq/L, un volume transfusé ≤4000 mL de CGRP, un remplacement total du sang ≤5000 mL si des CGRP et du sang total ont été utilisés, et un remplacement total des fluides de la salle d’opération comprenant les cristalloïdes, le sang et les produits sanguins ≤12 000 mL. Tous ces prédicteurs de résultats ont été statistiquement validés et considérés comme les limites supérieures absolues acceptables avant l’institution d’un contrôle des dommages.
Nous recommandons fortement une surveillance étroite des prédicteurs peropératoires de résultats tels que validés dans le cadre de nos directives et nous recommandons de suivre notre modèle pour l’institution d’un contrôle des dommages le plus tôt possible et définitivement avant d’atteindre les limites supérieures de ces paramètres. Nous ne saurions trop insister sur la nécessité d’interrompre le plus tôt possible la procédure chirurgicale initiale, en particulier chez les patients dont la perte sanguine estimée avoisine les 5000 ml et ceux qui subissent des blessures connues pour provoquer une exsanguination (1-7, 14-16).
L’objectif le plus important de l’institution précoce du contrôle des dommages est la survie du patient (1-19). Ces patients sont ensuite renvoyés en salle d’opération lorsque les dérèglements physiologiques tels que l’acidose, l’hypothermie et la coagulopathie ont été corrigés (1-19). Souvent, ces patients vivent l’abdomen ouvert post-traumatique comme une extension logique de la procédure de contrôle des dommages. La prise en charge de l’abdomen ouvert post-traumatique est assez difficile, car ces patients continuent à perdre des quantités importantes de liquide et de chaleur à travers leur abdomen ouvert, qui est souvent couvert par des paquets de laparotomie et une poche intraveineuse en plastique. Cela les expose au développement de fistules du tractus gastro-intestinal, ce qui complique encore plus leur gestion des fluides (1).
La mise en place d’un contrôle des dommages implique le contrôle immédiat de l’hémorragie menaçant le pronostic vital, la mise en place de drains thoraciques, le packing thoracique si nécessaire, la fermeture de la peau si le thorax a été ouvert, le packing hépatique, les fermetures temporaires duodénales et des viscères creux ou les résections agrafées rapides, le drainage des blessures pancréatiques, la résection agrafée rapide des lésions pancréatiques si elles sont présentes à gauche de l’artère mésentérique supérieure, la splénectomie et la néphrectomie rapides ou l’occlusion de leurs pédicules vasculaires avec un clamp vasculaire laissé in situ, l’utilisation de shunts intraluminaux et un emballage abdominal judicieux avec des fermetures temporaires de la paroi abdominale (1, 14-16).
Nous reconnaissons que des recherches importantes restent à faire pour mieux comprendre les mécanismes cellulaires et subcellulaires déclenchés par le choc profond, l’exsanguination, l’acidose, l’hypothermie et la coagulopathie. En tenant compte de ces directives (7), nous avons été en mesure de valider objectivement et statistiquement notre modèle, de détecter des améliorations dans certains prédicteurs de résultats et d’améliorer le temps de fermeture de l’abdomen ouvert post-traumatique. Cependant, nous n’avons pas été en mesure de réduire les taux de mortalité chez ces patients. Le défi actuel est donc de continuer à identifier de meilleurs prédicteurs de l’issue, d’améliorer les moyens de réanimation, de mieux comprendre les dérèglements physiologiques subis par ces patients et, surtout, de mieux choisir le moment où l’on peut limiter les dégâts. Ce n’est qu’à ce moment-là que nous pourrons commencer à réduire les taux de mortalité élevés que connaissent ces patients.