Discussion
On pense que les kystes synoviaux lombaires proviennent d’une instabilité segmentaire, d’un mouvement anormal accru et/ou d’un traumatisme. L’association entre les kystes synoviaux lombaires et le spondylolisthésis dégénératif, qui a été trouvée chez 34% de nos patients, suggère que les deux pathologies partagent une étiologie commune.11 On pense que le spondylolisthésis dégénératif résulte d’une dégénérescence progressive de l’espace discal avec une déstabilisation concomitante du complexe des facettes.21, 22 Dans ce contexte, l’hypermobilité et les lésions microtraumatiques de l’articulation des facettes pourraient théoriquement induire la formation et la croissance du kyste synovial. Cette théorie est étayée par le fait que le kyste synovial et le spondylolisthésis dégénératif se retrouvent le plus souvent au niveau L4-5, qui est le segment le plus caudal avec des facettes articulaires orientées de manière sagittale6 , 23, 24 Les proportions de kystes synoviaux situés au niveau L4-5 dans les séries chirurgicales publiées précédemment vont de 56 % à 82 %.6, 7, 15, 16, 25 Dans notre étude, les kystes synoviaux des patients sans ou avec spondylolisthésis étaient situés à des niveaux similaires, le niveau L4-5 étant le site le plus fréquent (77 % et 72 % respectivement). Les autres kystes synoviaux étaient répartis presque uniformément entre L3-4 et L5-S1 (tableau 1).
Nos groupes avec et sans spondylolisthésis étaient comparables pour toutes les variables cliniques préopératoires (tableau 1). Après une résection mini-invasive du kyste synovial, les résultats de la douleur radiculaire au début et à la fin de la période postopératoire n’étaient pas significativement affectés par la présence d’un spondylolisthésis dégénératif de grade 1 (tableau 3). Tous les patients avec ou sans spondylolisthésis ont eu un résultat excellent ou bon entre la 1ère et la 8ème semaine postopératoire. Après la 8ème semaine postopératoire, un résultat combiné excellent/bon a été montré chez 89% des patients sans spondylolisthésis et chez 75% des patients avec spondylolisthésis. Plusieurs séries de kystes synoviaux chirurgicaux contenant une proportion significative de patients présentant un spondylolisthésis dégénératif concomitant ont été publiées précédemment (voir dans Shah et Lutz, 2003). Cependant, à notre connaissance, seule l’étude d’Epstein (2004) a comparé l’évolution de la douleur après résection de kystes synoviaux entre des patients avec ou sans spondylolisthésis. Epstein (2004) a rapporté les résultats obtenus par les chirurgiens à 2 ans après une laminectomie sans fusion chez 45 patients sans spondylolisthésis et chez 35 patients avec spondylolisthésis. Ils ont rapporté un résultat combiné excellent/bon pour la douleur chez 58% des patients sans spondylolisthésis et chez 63% des patients avec spondylolisthésis.
Quatre autres études sur la résection mini-invasive de kystes synoviaux par des écarteurs tubulaires ont été publiées dans la littérature (tableau 4). Les techniques rapportées dans ces études consistent en une décompression par une incision ipsilatérale16, 17 ou contralatérale.15, 18 L’article de Sehati et al. (2006) rapporte les 19 premiers patients atteints de kystes synoviaux qui ont été opérés par le même auteur principal de la présente étude. En utilisant les critères de Macnab pour évaluer le résultat de la douleur, toutes les études mini-invasives publiées à ce jour ont montré un résultat combiné excellent/bon chez 77% à 100% des patients (Tableau 4). Les patients présentant un spondylolisthésis de grade 1 rapportés dans les études mini-invasives se situent dans une fourchette de 11% à 56% des patients (Tableau 4). Notre étude est la première à comparer le résultat de la douleur radiculaire entre les patients avec et sans spondylolisthésis après résection mini-invasive du kyste synovial.
Dans cette étude, nous avons choisi de diviser les données de résultat en 2 fenêtres temporelles postopératoires pour mieux dépeindre l’effet du temps après la chirurgie (tableau 3). Tous les patients entre la première et la 8e semaine postopératoire ont eu un résultat excellent ou bon en matière de douleur, ce qui signifie que la décompression et la résection du kyste synovial ont apporté un soulagement immédiat de la douleur radiculaire. Après la 8e semaine postopératoire, des données sur le résultat de la douleur ont été recueillies chez 75 % des patients opérés et le résultat combiné excellent/bon a diminué à 89 %. Un résultat moyen ou médiocre a été constaté chez 6 des 40 patients à > 8 semaines de suivi et s’expliquait par de nouveaux kystes synoviaux ou une récidive de kystes synoviaux chez 2 patients, une instabilité segmentaire chez 2 patients et une hernie discale chez un patient. Il n’y a pas eu de récidive de kyste synovial chez les patients présentant un spondylolisthésis.
L’absence de progression du spondylolisthésis sur les mesures radiologiques lors d’un suivi moyen de 1,2 ± 1,3 ans chez 9 patients démontre que la résection mini-invasive du kyste synovial peut être effectuée sans compromettre la stabilité segmentaire chez ces patients. Aucune augmentation significative du pourcentage de glissement n’a également été démontrée lors d’une décompression mini-invasive chez des patients présentant une sténose lombaire et un spondylolisthésis dégénératif de grade 1.26 Cependant, l’augmentation de l’instabilité segmentaire après une décompression mini-invasive reste un risque potentiel car nous rapportons que 4 des 9 patients sans spondylolisthésis ont développé un nouveau spondylolisthésis de grade 1 après un suivi moyen de 2,6 ± 2,1 ans. James et al. (2012) et Sukkarieh et al. (2015) ont suggéré qu’une approche contralatérale épargnant les facettes est moins susceptible de déstabiliser la colonne vertébrale qu’une approche ipsilatérale. Cependant, des études de contrôle randomisées comparant les approches contralatérales et ipsilatérales n’ont pas encore été publiées à ce jour.
Le rôle de la fusion lombaire pour les patients atteints de kystes synoviaux reste peu clair. Les revues sur la gestion du kyste synovial suggèrent que la fusion lombaire devrait être envisagée en présence d’un spondylolisthésis dégénératif.9, 27 Le raisonnement derrière cette recommandation est que la récurrence du kyste synovial n’a jamais été rapportée avec la fusion lombaire13 et que la laminectomie et la fusion pourraient éventuellement produire un meilleur résultat clinique à long terme par rapport à la laminectomie seule pour les patients présentant une sténose, un kyste synovial et un spondylolisthésis24, 27 Xu et al. (2010) ont montré que dans les 2 ans suivant la chirurgie, les patients ayant subi une fusion instrumentée ont une incidence plus faible de douleurs dorsales par rapport aux patients ayant subi une hémilaminectomie ou une laminectomie seule. Cependant, le manque d’études prospectives randomisées sur le résultat de la fusion chez les patients atteints de kyste synovial empêche de tirer des conclusions définitives. En outre, les risques de maladie au niveau adjacent, de pseudarthrose et d’infection qui peuvent être associés à la fusion lombaire doivent être pris en compte. D’après nos résultats, la présence d’un spondylolisthésis dégénératif n’était pas associée à une augmentation significative du risque de récidive du kyste synovial. Les deux seuls patients de notre série qui ont présenté des kystes synoviaux nouveaux ou récurrents n’avaient pas de spondylolisthésis à la présentation. Considérant qu’il y a une proportion élevée de patients atteints de kystes synoviaux avec un spondylolisthésis (34% dans cette étude), que le résultat de la douleur radiculaire n’est pas affecté par la présence d’un spondylolisthésis après une résection mini-invasive et que le pourcentage de récidive de kyste synovial est faible après décompression (< 5 %),7, nous ne pensons pas que la fusion lombaire doive être envisagée comme traitement de première intention chez les patients présentant un kyste synovial et un spondylolisthésis lombaire dégénératif. Nous pensons que la fusion lombaire devrait être envisagée lorsqu’il existe des preuves d’un mouvement sagittal significatif dans l’imagerie préopératoire ou dans les cas où l’instabilité postopératoire suit la décompression. En outre, la fusion lombaire peut être indiquée lorsque la résection mini-invasive du kyste synovial est suivie d’une récidive du kyste synovial, du développement ou de la progression du spondylolisthésis et d’une lombalgie mécanique réfractaire et ou d’une radiculopathie.
Les résultats de notre étude doivent être interprétés à la lumière des limites suivantes. En raison de la nature rétrospective de l’étude, la durée du suivi a varié entre les patients. Les données sur le résultat de la douleur ont été recueillies chez 75 % des patients après la 8e semaine postopératoire. Les données sur les résultats radiologiques ont été recueillies chez les patients postopératoires qui se sont plaints de douleurs lombaires et l’incidence réelle d’un nouveau spondylolisthésis ou d’une progression du spondylolisthésis après une résection mini-invasive d’un kyste synovial n’a pas pu être déterminée avec précision. Bien que la durée du suivi ait varié d’un patient à l’autre, un suivi moyen (écart-type) de 200 (175) semaines chez 40 patients a permis de mieux évaluer le résultat de la douleur radiculaire à long terme après une résection mini-invasive.