RAPPORT DE CAS
Un homme de 63 ans s’est présenté chez son urologue avec des plaintes d’urgence urinaire d’apparition soudaine, de douleurs pelviennes et de dysurie avec une diminution de la force de son jet urinaire. Il avait eu quatre infections urinaires suspectes au cours des 12 derniers mois. Les cultures d’urine précédentes avaient révélé la présence d’Escherichia coli, et ses symptômes s’étaient améliorés après un traitement antibiotique. L’examen physique, y compris l’examen des organes génitaux et de la prostate, n’a révélé aucune anomalie. Une bandelette urinaire était positive pour le sang, les leucocytes, les traces de protéines et les nitrites. Une échographie post-mictionnelle réalisée au cabinet a montré une urine résiduelle minime mais a révélé des calcifications dans la vessie. Son urine a été envoyée pour une culture, et il a été prescrit du sulfaméthoxazole et du triméthoprime double force et programmé pour une cystoscopie ambulatoire.
Lors de la cystoscopie, un gros calcul qui remplissait toute la vessie a été visualisé. Une tomodensitométrie (TDM) du bassin a été réalisée pour caractériser davantage le calcul (figure 1). La tomodensitométrie a mis en évidence une grande structure calcique tubulaire en forme de spirale, mesurant jusqu’à 7,0 cm sur 5,2 cm en dimensions globales, à l’intérieur de la vessie urinaire. Un léger épaississement de la paroi de la vessie et un artefact de stries dû à une arthroplastie de la hanche gauche ont été notés.
TDM du bassin, démontrant un grand calcul tubulaire en forme de spirale à l’intérieur de la vessie urinaire (flèche).
Une cystolithotomie ouverte a été réalisée, et le calcul vésical extrait a été soumis au Metals Laboratory de la Mayo Clinic de Rochester, MN, pour une analyse des calculs vésicaux. L’analyse des 8,7 g de cristaux prélevés a révélé une composition de 90 % d’urate d’ammonium et de 10 % d’acide urique. Au cours du traitement, on a constaté que le cœur du calcul était constitué de deux structures tubulaires molles et gélatineuses ressemblant à un ver. Le spécimen a donc été transféré au laboratoire de parasitologie de la Mayo Clinic à Rochester, MN, pour une identification plus poussée. A sa réception, le spécimen a été noté comme étant jaune-vert à noir, cylindrique et présentant des crêtes circonférentielles annulaires. Il avait été préalablement coupé en deux ; l’objet reconstitué mesurait environ 16 cm de longueur totale sur 1,3 cm de plus grande largeur.
Lors de la coupe, le spécimen a révélé une surface de coupe gélatineuse à partir de laquelle une quantité infime de liquide clair pouvait être exprimée. L’examen microscopique des préparations tactiles obtenues à partir de la surface de coupe et du liquide exprimé a révélé la présence occasionnelle de cellules urothéliales affaissées et de nombreuses bactéries et levures polymorphes. Aucun œuf d’helminthe n’a été détecté.
Lors d’une coupe longitudinale, il y avait une absence apparente de structures internes grossièrement discernables. Cette constatation, en plus de l’absence d’œufs exprimés et de la surface de coupe gélatineuse d’apparence uniforme, a fait suspecter que le spécimen était un corps étranger non organique. Par chance, le laboratoire disposait d’un ver de pêche en caoutchouc (Tiki-Stick, Pearl ; Wave Industries, Lake Fork, TX) (5 pouces de long) qui avait été conservé dans une solution saline pendant environ 3 ans dans le cadre d’une collection éducative. Les apparences externes et internes du ver artificiel et du spécimen du patient ont été comparées et se sont avérées remarquablement similaires (Fig. 2). La comparaison avec un ver artificiel contenu dans l’emballage d’origine a fourni un point de référence pour les altérations qui pourraient se produire pendant 3 ans d’immersion dans le liquide (Fig. 2).
(Gauche) Vers artificiels : A, frais de l’emballage ; B, après immersion dans une solution saline pendant 3 ans ; C, spécimen de patient. (Droite) Structure interne du ver artificiel après immersion dans une solution saline pendant 3 ans (gauche) et du spécimen du patient (droite).
Dans le but d’élucider davantage la nature du spécimen, une analyse du spectre infrarouge (IR) a été réalisée en comparant des sections du spécimen du patient à des sections du ver de pêche artificiel. Les spectres IR du ver de pêche artificiel de référence et de l’échantillon du patient (corps étranger) étaient indiscernables, ce qui suggère que les polymères de carbone utilisés pour créer les deux échantillons étaient pratiquement identiques (figure 3).
Spectre IR de l’échantillon du patient comparé au spectre IR d’un ver de pêche artificiel.
Lors du rendez-vous de suivi post-opératoire du patient, la nature du corps étranger a été discutée. Il a par la suite admis à son urologue qu’il avait auto-inséré un ver artificiel dans son urètre environ 3 ans auparavant. Cependant, il était certain qu’il avait été retiré à ce moment-là et qu’il n’avait pas été retenu dans la vessie.
La présence de corps étrangers dans la vessie est bien documentée dans la littérature médicale (14). Ils sont généralement insérés par le patient via l’urètre à des fins de stimulation érotique, de curiosité ou de maladie psychiatrique ; alternativement, la source peut être iatrogène, comme des dispositifs médicaux retenus ou en migration (5, 9). Plus rarement, un traumatisme peut également introduire des corps étrangers, tels que des balles, dans la vessie (6, 8). La formation de calculs vésicaux autour des corps étrangers intravésiculaires, en particulier autour des dispositifs intra-utérins migrants, est bien documentée (1, 10). Les patients présentant des calculs vésicaux sont souvent asymptomatiques mais peuvent présenter une rétention urinaire, des coliques néphrétiques et des infections urinaires récurrentes (7). Dans une précédente étude rétrospective de patients subissant un traitement chirurgical pour des calculs vésicaux, les organismes les plus fréquemment isolés des cultures d’urine préopératoires étaient Escherichia soli, Klebsiella et Streptococcus. Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter et Proteus mirabilis ont été isolés moins fréquemment (7).
En plus de celui des corps étrangers, le principal diagnostic différentiel dans ce cas était le ver géant parasite du rein, Dioctophyma renale. Bien qu’il s’agisse principalement d’un parasite des chiens, l’infection peut survenir chez l’homme après l’ingestion de poissons ou de grenouilles insuffisamment cuits (3). Le ver réside habituellement dans le rein droit ; cependant, la migration vers d’autres sites corporels, comme l’expulsion des vers par l’urètre, vraisemblablement par la vessie, a également été documentée (13). Un autre parasite à prendre en considération est Ascaris lumbricoides, qui a été documenté pour causer des infections du système urogénital, y compris le rein (2, 12) et la vessie (11). A. lumbricoides a également été signalé comme le nidus probable de la formation d’un calcul vésical (4).
Le spécimen ressemblait beaucoup au ver de terre commun, notamment parce qu’il semblait avoir des crêtes annulaires similaires. Les vers de terre peuvent parfois être confondus avec des parasites et sont fréquemment soumis au laboratoire de parasitologie pour identification. Cependant, un ver de terre de cette taille est très probablement mature et possède un clitellum, une structure distincte en forme de bande utilisée dans la reproduction sexuelle, qui est généralement située à un point éloigné de la tête d’environ 1/3 de la longueur totale. Bien que le clitellum soit souvent reproduit dans les leurres de pêche commerciale en forme de ver de terre, il n’était pas présent dans l’échantillon du patient ni dans l’échantillon de laboratoire du ver de pêche artificiel. Il n’y a pas eu de cas documenté de vers de terre provoquant des infections parasitaires dans la littérature, et ceux soumis au laboratoire ont invariablement été récupérés à partir d’une source externe.
En conclusion, nous rapportons un cas inhabituel de corps étranger à l’intérieur de la vessie urinaire qui imitait un ver parasite. La nature du corps étranger dans ce cas, un ver de pêche artificiel, a représenté un défi unique pour le laboratoire de parasitologie. Le spécimen n’était pas facilement identifiable comme un corps étranger et était en fait fabriqué pour simuler un organisme vivant. La présence fortuite d’un ver de pêche artificiel similaire dans le laboratoire a permis une comparaison détaillée de l’extérieur et de l’intérieur ainsi qu’une analyse côte à côte des structures polymères à l’aide de spectres infrarouges. La voie d’entrée la plus probable était l’auto-insertion par l’urètre dans la vessie par le patient.
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