Discussion
Les anomalies artérielles congénitales des membres supérieurs ont été rapportées dans la littérature, mais chacune a sa propre empreinte. Les anomalies des membres supérieurs sont parfois rencontrées lors des procédures coronariennes transradiales. Ces anomalies peuvent contribuer à l’échec de la procédure, ou à des complications vasculaires, et elles peuvent être une raison majeure pour trouver des voies alternatives.
L’alimentation artérielle de l’avant-bras et de la main est assurée par les artères radiale et cubitale. Toutes deux sont des branches de l’artère brachiale, naissant à l’intérieur ou juste distalement de la fosse cubitale à partir de la bifurcation de l’artère brachiale. L’artère radiale est normalement l’artère dominante de la main.1 Les écarts par rapport à l’anatomie normale ne sont pas rares, puisqu’ils se produisent chez 18,5 % des 386 cadavres étudiés par McCormack et al.2 Les anomalies unilatérales étaient plus fréquentes que les bilatérales (24,5 % et 6,3 %, respectivement). Des résultats similaires ont également été rapportés par Fujii et al. et Ziakas et al.3,4 Rodriguez-Baeza et al. ont proposé 4 groupes d’anomalies : persistance isolée de l’artère médiane, origine haute de l’artère cubitale, origine haute de l’artère radiale et duplication de l’artère brachiale, avec ou sans anastomose à la fosse cubitale.5 L’anomalie la plus courante est une origine haute de l’artère radiale, soit de l’artère brachiale, soit de l’artère axillaire, et a été mise en évidence dans 14,27 % des échantillons cadavériques et 9,75 % des examens angiographiques.6 La majorité des cas rapportés présentent une distribution symétrique de l’anomalie.
Le présent cas décrit des origines anormales des artères radiales des deux côtés ; cependant, la nature de l’anomalie était différente de chaque côté. Du côté gauche, l’artère radiale était proximale dans son origine, et naissait de la marge médiale du tiers supérieur de l’artère brachiale. Il s’agit d’une variante courante observée chez 5 à 10 % de la population ; cependant, l’anomalie est généralement observée de manière symétrique des deux côtés. Chez AB, l’artère radiale du côté droit partait de la marge médiale de l’artère brachiale, à l’intérieur de la fosse cubitale, et faisait une boucle à travers l’extrémité distale de l’artère brachiale, ce qui est assez inhabituel. De plus, l’artère radiale droite était mince et hypoplasique, avec une vitesse d’écoulement plus faible, donnant lieu à un faible pouls radial du côté droit. Ce modèle de malformation est très inhabituel.
Notre cas décrit également l’utilisation réussie de l’échographie vasculaire pour identifier une variation potentiellement importante dans l’approvisionnement en sang du membre supérieur. La reconnaissance d’une anatomie anormale n’était jusqu’à récemment possible qu’avec l’artériographie ou l’examen post-mortem. L’imagerie non invasive est en train de devenir un moyen fiable d’identifier ces variations, comme le décrivent Yan et al.7 Ils ont publié leur étude sur 638 patients subissant des procédures coronariennes percutanées, et ont défini des valeurs normales pour les adultes avec un accord inter-observateur satisfaisant. Plus récemment, l’IRM a été employée pour délimiter l’anomalie ; cependant, notre patient, comme mentionné précédemment, n’était pas heureux de subir la procédure.8
Les anomalies artérielles sont mieux comprises avec une description du développement normal du schéma artériel dans les membres supérieurs. Les artères des membres supérieurs naissent de la septième artère cervicale inter-segmentaire. Rodriguez-Niedenfu et al. ont étudié un total de 112 embryons humains (224 membres supérieurs) entre 3 et 5 semaines (stades de développement 12-23) de développement, et ont observé que la formation du système artériel dans le membre supérieur se déroule selon un double processus.9 Un plexus capillaire initial apparaît à partir de l’aorte dorsale au cours de la troisième semaine (stade 12) et se développe au même rythme que le membre. Ensuite, au cours du deuxième stade, le plexus capillaire entame un processus de maturation impliquant l’élargissement et la différenciation de certaines parties. Ce processus de remodelage commence dans l’aorte et se poursuit selon une séquence proximale à distale, et correspond chronologiquement au développement du système squelettique.
Les déviations sont le résultat de la persistance, de l’élargissement et de la différenciation de parties du réseau initial qui devraient normalement rester sous forme de capillaires, voire régresser. Elles sont généralement détectables à 5 semaines (stade 23) car l’artère brachiale s’est déjà différenciée. La plupart des malformations peuvent s’expliquer par l’angiogenèse intussusceptive qui se produit par la division interne des lits capillaires préexistants par la protrusion de cellules endothéliales capillaires dans la lumière, créant deux nouveaux vaisseaux à partir d’un seul. Un processus similaire a également été décrit dans des artères plus grandes, en plus des capillaires. Il existe quatre principaux groupes embryologiques d’anomalies, à savoir : défaut de rétraction de l’artère primitive ; défaut de formation de l’artère primitive ; origine aberrante du vaisseau natif et localisation ectopique d’un vaisseau par ailleurs normal.
L’appréciation des variations de la vascularisation des membres supérieurs est essentielle pour prévenir les blessures, en particulier chez les patients nécessitant une dialyse ou subissant une artériographie. Une canulation inappropriée de ces artères en raison d’emplacements aberrants dans ou près de la fosse antécubitale peut entraîner une thrombose, une gangrène, voire l’amputation du membre.10 Yan et al. ont montré que les procédures coronariennes percutanées prenaient plus de temps et étaient associées à des taux d’échec et d’occlusion de l’artère plus élevés en présence d’artères radiales plus petites que la normale7.
Les troubles des pouls palpables dans les membres peuvent agir comme un déclencheur pour initier une série d’investigations, y compris l’évaluation du cœur et les tests sanguins pour les troubles thromboemboliques, et tout cela peut être évité si une échographie peut rapidement identifier l’anomalie congénitale qui sous-tend la divergence des pouls. AB, comme il se portait bien par ailleurs, n’a subi qu’une échocardiographie pour rechercher toute anomalie cardiovasculaire sous-jacente, suivie de l’échographie vasculaire qui a expliqué la discordance des pouls.