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Évolution de l’épicanthus (théorie de Kwon) : Étiologie et processus

Un sous-développement de l’os nasal, un excès de peau canthal médiale horizontale par rapport au raccourcissement cutané vertical, un excès de muscle orbiculaire et une tension cutanée anormale sont les causes de l’épicanthus selon les chirurgiens plasticiens. Il existe une hypothèse anthropologique selon laquelle l’épicanthus est un phénotype extérieur qui résulte d’une adaptation évolutive à des environnements pertinents. Génétiquement, tous les humains modernes sont inclus dans la sous-espèce Homo sapiens sapiens, une sous-espèce de Homo sapiens. Il a été avancé que les différences raciales chez les humains modernes ne sont que des variations phénotypiques.89 Cependant, le mécanisme de développement de l’épicanthus asiatique n’a pas été clairement défini. Notre examen de l’épicanthus ne comportait aucun stéréotype. Comme c’est la norme pour toute adaptation évolutive, le système musculaire humain évoluerait dans ses efforts pour accroître sa capacité de survie. Il est clair que l’évolution des muscles des paupières est basée sur la façon dont les humains vivaient dans leurs environnements respectifs. Nous nous sommes concentrés sur le muscle orbicularis oculi, qui est la composition principale de la paupière, en particulier la partie préseptale (Fig. 3).

Lee et al ont d’abord affirmé que les fibres du muscle orbicularis oculi traversant le pli épicanthal appartiennent pour la plupart à la portion préseptale.10 Ils pensaient que la résection sélective du muscle orbicularis oculi pouvait réduire l’épicanthus. Hirohiko et al et Yulan et al ont vérifié que le muscle orbiculaire préseptal était le facteur anatomique étiologique de l’épicanthus dans leur examen anatomique.1112 Hirohiko et al ont trouvé que les fascicules orbiculaires préseptaux couraient obliquement autour de l’épicanthus et coïncidaient avec la direction de l’épicanthus dans leur étude anatomique. Ils ont également estimé que la formation de l’épicanthus dépendait des fibres intermusculaires de la direction oblique du muscle orbiculaire préseptal. Outre les études anatomiques, nous avons trouvé des preuves cliniques à partir de l’injection de botulinum dans le muscle orbiculaire préseptal. Pour confirmer l’importance du muscle orbiculaire préseptal supérieur, nous avons tenté une injection de botulinum dans le muscle orbiculaire préseptal médial. Nous avons observé que le renflement épicanthal s’atténuait après l’injection de botulinum dans la partie préseptale du muscle orbiculaire médial supérieur. Nous avons donc conclu que le bombement épicanthal et un pli moins important sont associés au muscle orbiculaire préseptal. Nous avons également pu deviner le déplacement du muscle orbiculaire préseptal à partir des résultats d’une injection de botulinum. Après une injection de botulinum, un pli plus haut a pu être formé plus facilement à l’aide d’un ruban adhésif ou d’un bâton sous une tension épicanthale moindre (Fig. 4). Cela signifie que l’épicanthus inhibe la formation d’une double paupière. Il n’y a pas eu d’amélioration de l’épicanthus après injection de botulinum sur la partie préseptale du muscle orbiculaire médial inférieur. Nous avons postulé que la clé de l’épicanthus est le muscle orbiculaire préseptal supérieur. Nous nous sommes concentrés sur le mécanisme de développement de la formation de l’épicanthus et le rôle du muscle orbicularis oculi dans l’évolution de la paupière.

Quelles sont les différences au niveau du muscle orbiculaire oculi entre une double paupière sans épicanthus et une simple paupière asiatique avec épicanthus ? Le muscle orbicularis oculi de la paupière supérieure est connu pour être hypertrophié chez les Asiatiques. Hirohiko et al ont constaté que l’épaisseur du muscle orbiculaire était différente entre une double paupière et une paupière simple dans la population japonaise : Il était plus fin au niveau du pli cutané et à 10 mm du bord de la paupière dans les paupières doubles, alors qu’il était à 10 mm du bord de la paupière dans la paupière simple après examen microscopique. L’emplacement de 10 mm du bord de la paupière marque l’emplacement de la partie préseptale du muscle orbiculaire.11

Pourquoi le muscle orbiculaire préseptal s’est-il épaissi ou hypertrophié ? Nous ne connaissons pas exactement les étiologies. Nous pouvons trouver un indice dans la relation de cause à effet entre les facteurs climatiques et le froncement des sourcils. Des facteurs climatiques tels que la forte lumière ultraviolette, le froid sibérien et la poussière jaune de l’Asie du Nord-Est peuvent être des causes potentielles de froncement excessif des sourcils, et des froncements excessifs répétés peuvent induire une hypertrophie du muscle orbiculaire (Fig. 2). Les anthropologues ont déjà présumé que ces facteurs étaient des causes de l’épicanthus. Il y aurait une forte contraction répétée du muscle orbiculaire supérieur et du muscle dépresseur superciliaire dans la paupière asiatique à cause du froncement des sourcils. La contraction excessive des muscles serait une action inévitable pour protéger les yeux des agressions de l’environnement. Par conséquent, l’adaptation à l’environnement serait une cause fondamentale de la formation de l’épicanthus.

Nous pouvons raisonnablement comprendre l’hypertrophie musculaire, mais pourquoi les fibres musculaires préseptales étaient-elles déplacées ? Nous avons raisonné que l’hypertrophie du muscle orbiculaire et l’atténuation/détachement de l’expansion aponévrotique qui en résulte est la cause principale du déplacement gravitationnel et de la malposition progressive du muscle orbiculaire préseptal (figure 5). Des études au microscope électronique ont confirmé que les fibres aponévrotiques pénètrent le muscle orbiculaire dans les paupières simples et doubles des Asiatiques. Cette découverte suggère que la théorie de Sayoc sur « l’expansion du lévator » était incorrecte.13 Cheng et al ont déclaré que les faisceaux du muscle orbiculaire sont disposés de manière stratifiée et que les tissus musculaires sont denses dans le groupe sans double paupière, et que les fibres du lévator ne traversent pas le muscle dans leur examen microscopique. Et dans les doubles paupières formées progressivement après l’adolescence, le tissu musculaire de l’orbiculaire était plus dense que celui des faisceaux musculaires situés transversalement dans les doubles paupières formées congénitalement. Ils ont déclaré que dans le groupe des doubles paupières formées progressivement, les fibres de l’aponévrose du lévator qui pénétraient dans le muscle orbiculaire étaient plus lâches que celles observées dans la double paupière formée congénitalement. Il a été démontré que lorsque les faisceaux du muscle orbiculaire étaient disposés de manière éparse et que l’espacement était plus grand, les fibres de l’aponévrose des releveurs pénètrent facilement à travers les faisceaux du muscle orbiculaire et fusionnent avec les fibres sous-cutanées lors de l’examen microscopique. Lorsque l’espacement est plus serré, on n’a pas observé que les fibres du lévator traversaient le muscle.14 Cette constatation peut signifier que lorsqu’une hypertrophie excessive du muscle orbicularis se développe, l’expansion du lévator peut devenir clairsemée ou lâche, et finalement presque effacée dans la lamelle antérieure au cours de l’évolution de la paupière.

Pourquoi le pli supratarsal n’existe-t-il pas alors que des fibres aponévrotiques pénètrent bien le muscle orbiculaire dans la paupière unique asiatique ? La réponse n’est pas « n’existait pas auparavant », mais « perdu » au cours de l’évolution. Le détachement complet de l’expansion aponévrotique atténuée au tissu sous-cutané peut se produire par un stress tensionnel supplémentaire tel que la contraction du muscle orbiculaire et du muscle dépresseur supercilii. Pendant le froncement des sourcils, les fibres aponévrotiques du releveur se resserrent et deviennent plus vulnérables à la tension exercée par les muscles de la lamelle antérieure. Les emplacements possibles du détachement aponévrotique sont (1) sous/à l’intérieur du muscle orbiculaire, ce qui entraîne une perte de pli et un déplacement gravitationnel de la lamelle antérieure, ou (2) au-dessus du muscle orbiculaire, ce qui entraîne une perte de pli et uniquement un déplacement de la peau. Nous avons raisonné que la perte du pli médian et le déplacement du muscle préseptal se produisaient de manière inceptive par ce mécanisme de détachement sur le point S, comme le montre la figure 5.

Les étapes de l’évolution de la paupière selon l’action principale du muscle orbiculaire dans la théorie de Kwon (figure 5) :

1. Hypertrophie : L’hypertrophie du muscle orbicularis oculi et du muscle depressor supercilii se développe par des froncements de sourcils répétés. L’hypertrophie du muscle orbicularis oculi entraîne une atténuation de l’expansion aponévrotique, qui pénètre à travers le muscle orbicularis. Les pénétrations aponévrotiques se relâchent et deviennent clairsemées.

2. Stress brutal : Le détachement complet des expansions aponévrotiques avec perte du pli supratarsal a lieu sur le point S par contrainte vive. Le détachement des fibres aponévrotiques peut se produire sous le muscle orbiculaire ou sur le muscle orbiculaire. La contraction du muscle orbiculaire agit comme une contrainte de tension pure avec le muscle dépresseur superciliaire. Le muscle depressor supercilii joue un rôle auxiliaire.

3. Stress tensionnel : La perte successive du pli médian sous le point S résulte du déplacement du muscle orbicularis oculi préseptal vers le cil et du cercle vicieux entre l’hypertrophie musculaire mal positionnée et la perte du pli. La contraction du muscle orbicularis oculi agit principalement comme un stress tensionnel sur les fibres aponévrotiques restantes et le pli médian.

4. Stress tensionnel : La contraction excessive du muscle orbicularis oculi agit comme une contrainte de compression sur la peau sus-jacente de la paupière médiale supérieure avec pour conséquence un manque de peau verticale et une tension. La bande de tension serrée se développe en raison du raccourcissement vertical de la peau de la paupière médiale supérieure.

5. Stress de traction et de tension : La contraction du muscle orbicularis oculi agit comme une contrainte tensionnelle sur le pli supratarsal restant, entraînant une perte successive du pli supratarsal sur la paupière supérieure supérieure supérieure, et/ou agit comme une force de traction provoquant une tente cutanée vers le point P sur la paupière inférieure inférieure inférieure. Pendant et après la formation d’une bande de tension serrée par le manque de peau verticale, la contraction du muscle orbicularis oculi provoque un pli cutané proéminent sur la paupière inférieure en tirant vers le haut le point d’origine du muscle (comme pour dresser un mât de tente) pendant la contraction. Le muscle orbiculaire préseptal tire vers le haut son point d’origine de manière superolatérale avec une tente cutanée sur la paupière inférieure pendant la contraction.

Dégénérescence : L’atrophie du muscle orbicularis oculi et la fibrose dégénérative qui l’accompagne se développent, laissant l’épicanthus avec un pli incomplet ou un épicanthus sans pli. Le muscle orbicularis oculi hypertrophié s’atrophie et est remplacé par de la fibrose, mais il reste un déficit et une tension cutanée verticale sur la paupière supérieure et un pli cutané et des rides sur la paupière inférieure. Il y a également eu une fibrose centripète gauche vers le point P de la figure 6 sous la peau de la paupière inférieure.



Schéma de la formation d’une bande de tension au stade précoce de la compression. Point S : C’est le point de la contrainte de cisaillement la plus élevée. Point P : C’est l’extrémité inférieure de la bande de tension (extrémité latérale de l’origine du muscle orbiculaire préseptal sur le ligament canthal médial) et agit comme une longe de traction, comme la mise en place d’un mât de tente, pendant la contraction du muscle orbiculaire. Le ligament canthal médial peut être allongé et déplacé en conséquence par un mécanisme de traction répété.

Nous pensons que le muscle orbicularis oculi hypertrophié et le muscle depressor supercilii sont les principales raisons de la perte initiale du pli médial. Le muscle depressor supercilii jouerait un rôle accessoire dans ce processus. La contrainte de tension pure la plus élevée se situerait au point S. Le point S est le point où se croisent les vecteurs de tension du muscle dépresseur superciliaire, du muscle orbiculaire médial et du muscle orbiculaire moyen, et où se concentre la contrainte de tension pure. Nous savons déjà qu’il existe une forte incidence et une hyperactivité de la cicatrice hypertrophique à cet endroit. Et le point S est le point inceptif où le pli chirurgical commence à s’estomper après une double plastie des paupières. Les contraintes répétées contre l’expansion aponévrotique provoquent progressivement le détachement complet de chaque fibre aponévrotique, qui avait déjà été atténuée par l’hypertrophie musculaire. Le détachement des fibres aponévrotiques provoque une laxité cutanée avec perte de plis et déplacement gravitationnel du muscle orbiculaire préseptal vers le cil. La traction dynamique constante des muscles mal positionnés sous la peau de la paupière médiane supérieure agit comme un stress tensionnel sur les expansions aponévrotiques médianes restantes. Le stress tensionnel induit une atténuation ou une perte plus importante du pli médian de manière successive. Un changement convexe progressif de la surface de la peau s’accompagne d’un déplacement et d’une hypertrophie des muscles. La malposition du muscle et la contraction plus forte qui en résulte accélèrent vicieusement la perte des expansions aponévrotiques et l’hypertrophie musculaire excessive. Plus le muscle orbicularis oculi est mal positionné et hypertrophié, plus la tension exercée sur les expansions aponévrotiques par la contraction de l’orbicularis oculi est forte. La contrainte tensionnelle excessive par la contraction du muscle orbiculaire hypertrophié entraîne la perte complète du pli médian. Par la suite, le déficit cutané vertical le long du muscle mal positionné peut se développer par contraction excessive du muscle orbiculaire préseptal, qui agit comme une contrainte de compression sur la peau sus-jacente de la paupière supérieure médiale. Si le pli supratarsal médial restant est perdu immédiatement après la perte du pli médial pour un voilement supplémentaire, la contrainte de compression sera courte et le pli cutané de la paupière inférieure se développera peu. Si la perte du pli supratarsal médial restant est retardée, une bande de tension serrée peut se former après le raccourcissement cutané de la paupière supérieure médiale (Fig. 6). De plus, la formation d’un pli cutané sévère sur la paupière inférieure est accélérée par la traction vers le haut du point d’origine sur le ligament canthal médial. Nous pensons que la contraction excessive du muscle orbiculaire tire vers le haut le point d’origine du ligament canthal médial, ce qui entraîne un déplacement vers le haut chaque fois que le muscle se contracte. Le déplacement vers le haut du point d’origine provoque le développement d’une tenture cutanée sur la paupière inférieure pendant la contraction du muscle. Un tendon canthal médian asiatique relativement plus long résulterait de ce mécanisme de traction. L’allongement et le déplacement consécutif du ligament canthal médial affecterait la distorsion canthal et le pli cutané. Le pli cutané de la paupière inférieure est une manifestation secondaire résultant d’une contraction excessive du muscle orbiculaire préseptal et du mécanisme de traction vers le haut à son point d’origine.

Si le stress tensionnel est suffisant pour le détachement des expansions aponévrotiques, une perte complète du pli supratarsal médial se produit avec un développement moindre du pli cutané de la paupière inférieure. La partie fusionnelle du septum orbitaire et de l’aponévrose du releveur dans la double paupière caucasienne se trouve généralement dans le pli cutané. Si la perte du pli supratarsal restant a été retardée en raison d’une tension insuffisante, une atténuation isolée du pli supratarsal se produit ou un pli plus petit et plus bas se forme en dessous de la partie fusionnelle avec déplacement du muscle orbiculaire. Un pli cutané sévère peut également se développer si la perte du pli supratarsal restant est retardée. Le moment où la perte complète du pli supratarsal est accomplie est le facteur déterminant pour le développement d’un déficit cutané vertical et la formation d’un pli cutané sévère. Ce processus se poursuit jusqu’à ce que l’œil soit suffisamment voilé par l’épicanthus ou l’épibilepharon pour assurer la protection de l’œil. Le point final du processus évolutif serait le moment où le muscle orbicularis oculi n’a plus besoin de se contracter de façon excessive.

Les plis épicanthaux ont été divisés par Duke-Elder en quatre types selon le site anatomique d’où le pli naît.15 Il s’agit des types supraciliaire, palpébral, tarsien et inversé. Cette classification est basée sur la position horizontale du point P (Fig. 6). Cependant, nous pensons que cette classification n’est pas significative cliniquement pour les paupières asiatiques. Nous ne trouvons pas de type supraciliaire dans les paupières asiatiques, et cette classification se concentre sur le pli cutané lié à l’épicanthus, comme la plupart des méthodes chirurgicales précédentes. Lorsque nous réalisons une épicanthoplastie sur une seule paupière, le facteur le plus important est la quantité de canthus voilé par l’épicanthus. Parce que la déformation épicanthale résulte du déplacement du muscle orbiculaire supérieur, et que les principales séquelles de l’évolution épicanthale sont le déficit cutané vertical et la tension cutanée dans tous les aspects de la double paupière asiatique, la tension cutanée verticale sur la paupière supérieure et le muscle orbiculaire préseptal mal positionné sont les facteurs les plus importants dans la chirurgie de la double paupière combinée au lieu de la localisation du point P (Fig. 7 et et88).