Plus qu’une simple ecchymose : Reconnaître la violence physique chez l’enfant

Les ecchymoses chez les enfants posent un défi diagnostique aux prestataires de soins de santé. Les ecchymoses peuvent être causées par une condition médicale sous-jacente, une blessure accidentelle ou un abus physique. On estime que plus de 50 % des enfants de plus d’un an auront des ecchymoses à la suite d’une blessure accidentelle mineure. Cependant, les ecchymoses sont également la blessure la plus fréquente chez les enfants qui ont été victimes de violences physiques. Il peut être difficile pour les cliniciens de distinguer les ecchymoses accidentelles des blessures infligées. La littérature récente propose des lignes directrices pour aider les professionnels de la santé à faire la distinction entre une ecchymose due à la violence et une ecchymose accidentelle. La littérature suggère également que les ecchymoses peuvent être le premier signe d’abus physique et qu’il existe un lien entre les blessures abusives précoces et les blessures graves ultérieures. Dans près de 40 % des cas mortels ou quasi mortels, les enfants victimes de violence physique ont des antécédents de blessure mineure, comme une ecchymose, et des recherches récentes indiquent que les prestataires de soins de santé sont souvent au courant de cette blessure mineure. Les praticiens médicaux ont une occasion unique d’identifier les abus avant qu’ils ne s’aggravent, mais afin d’intervenir efficacement, ils doivent posséder une bonne compréhension du moment où un bleu peut être « plus qu’un simple bleu ». Ils doivent être capables :
– De faire la distinction entre une blessure accidentelle et un traumatisme infligé.
– De gérer les nourrissons et les enfants qui présentent des ecchymoses suspectes.
– Apprécier la gravité et la signification de toute ecchymose chez un nourrisson.

Rapport de cas
Dans un cas illustrant l’importance de l’intervention, un petit garçon de 2 mois s’est présenté chez un médecin de famille avec un gonflement du côté droit de sa tête. Aucun antécédent de traumatisme n’a été signalé et le nourrisson semblait bien se porter par ailleurs. La mère a fait remarquer que le bébé « semblait avoir facilement des bleus » et qu’elle avait remarqué des bleus sur son front et sa joue, ainsi que sur le bout de ses doigts, quelques semaines auparavant. Les ecchymoses avaient depuis disparu.

L’enfant est né à terme à la suite d’une grossesse sans incident et a reçu de la vitamine K. Lors de l’examen au cabinet du médecin de famille, l’enfant avait l’air bien et était alerte et actif. La seule découverte notable était un céphalhématome du côté droit (figure 1). Aucune investigation n’a été menée et le médecin a rassuré la mère en lui disant que l’enfant semblait bien se porter.

Deux semaines plus tard, le nourrisson s’est présenté aux urgences de l’hôpital local. Il ne réagissait pas et avait des convulsions. Les parents ont déclaré qu’au cours des jours précédents, le bébé avait semblé plus endormi et se nourrissait moins. Le père a également noté qu’un gonflement similaire du cuir chevelu était apparu sur le côté gauche de la tête du bébé la veille de la présentation, bien qu’une fois encore, aucune histoire de traumatisme n’ait été fournie par les parents.

Un scanner de la tête a révélé une hémorragie sous-durale aiguë, un œdème cérébral et des fractures bipariétales du crâne (Figure 2). Un examen du squelette a révélé d’autres fractures cicatrisantes des côtes. Compte tenu des signes de maltraitance, les responsables de la protection de l’enfance ont été contactés et une enquête a été ouverte.

Distinguer les ecchymoses accidentelles des ecchymoses infligées
Les ecchymoses sur un nourrisson ou un enfant peuvent être la raison de la visite médicale ou être une découverte fortuite. Lors de l’évaluation des ecchymoses, les cliniciens doivent tenir compte des caractéristiques suivantes.

Développement-mobile vs non-mobile
« Ceux qui ne font pas de croisière, font rarement des ecchymoses. » Le risque de contusion est directement lié au niveau de mobilité indépendante de l’enfant. Sugar et ses collègues ont examiné près de 1000 enfants en bonne santé âgés de moins de 3 ans et ont constaté que les ecchymoses étaient rares chez les enfants de moins de 6 mois (0,6 %) et peu fréquentes chez les enfants de moins de 9 mois (1,7 %).

En outre, près de 20 % des nourrissons, quel que soit leur âge, qui commencent à ramper et à faire une croisière (marcher avec un appui) développent des ecchymoses, et plus de 50 % des enfants qui marchent de manière indépendante ont des ecchymoses. De nombreux cas ont été rapportés de nourrissons qui ont finalement subi une blessure mortelle après avoir été découverts avec des ecchymoses mineures, dans certains cas une seule ecchymose, qui n’ont pas été examinées. Sheets et ses collègues ont mené une étude rétrospective de type cas-témoin afin de déterminer la fréquence à laquelle les nourrissons maltraités ont des antécédents de blessures. Ils ont défini une telle blessure « sentinelle » comme « une blessure antérieure signalée dans les antécédents médicaux qui était suspecte de maltraitance parce que le nourrisson ne pouvait pas faire de croisière ou que l’explication était peu plausible ». Les ecchymoses étaient la blessure sentinelle la plus fréquente et se retrouvaient chez près de 25 % des nourrissons ayant subi un traumatisme crânien abusif. Dans cette étude, les prestataires de soins de santé avaient connaissance de la blessure sentinelle dans 42 % des cas de maltraitance. Comme l’illustre notre rapport de cas, l’ecchymose du nourrisson était historique et semblait insignifiante, mais elle s’est finalement révélée être une blessure sentinelle. Toute ecchymose chez un nourrisson non mobile, aussi mineure soit-elle, doit susciter une enquête plus approfondie.

Localisation-dure vs molle
Les enfants mobiles présentent souvent des ecchymoses dues à un traumatisme lié à une activité de l’enfance. Les contusions accidentelles se trouvent le plus souvent sur des proéminences osseuses dures, généralement sur le devant du corps de l’enfant. Les ecchymoses accidentelles chez un enfant mobile se produisent le plus souvent sur les tibias, les genoux, les coudes, le front, le nez, le menton et le cuir chevelu occipital. Chez les enfants maltraités, les ecchymoses peuvent se produire n’importe où sur le corps, mais le plus souvent sur la tête. En outre, les ecchymoses infligées se trouvent souvent sur les parties molles du corps, à savoir les joues, les oreilles, le cou, le tronc, les fesses et les bras. Pierce et ses collègues ont conçu un outil de décision clinique pour prédire la probabilité de violence physique chez les enfants de moins de 4 ans admis à l’unité de soins intensifs pédiatriques en raison d’un traumatisme. Les caractéristiques des ecchymoses des traumatismes infligés et accidentels ont été comparées, notamment le nombre d’ecchymoses et leur emplacement. Les ecchymoses prédictives d’abus ont été trouvées sur le torse, l’oreille ou la région du cou (TEN) chez les enfants jusqu’à 4 ans, ou dans n’importe quel endroit chez les nourrissons de moins de 4 mois. À partir de leurs données, Pierce et ses collègues ont développé l’outil de décision clinique sur les ecchymoses basé sur la région du corps et l’âge TEN-4, qui pose trois questions de dépistage :
– Y a-t-il des ecchymoses dans la région du corps TEN d’un enfant âgé de moins de 4 ans ?
– Y a-t-il des ecchymoses n’importe où sur le corps d’un nourrisson de moins de 4 mois ?
– Y a-t-il un accident confirmé dont on a été témoin dans un lieu public qui explique les ecchymoses dans la région TEN sur un enfant ou dans n’importe quelle région sur le nourrisson ?

Ce modèle s’est avéré avoir une sensibilité de 97 % et une spécificité de 84 % pour prédire les abus. Comme l’illustre notre rapport de cas, une enquête sur le premier cas d’ecchymose, qui a probablement été infligé, aurait pu prévenir d’autres blessures abusives.

Nombre d’ecchymoses
Plus de 50 % des enfants mobiles auront des ecchymoses, mais quel nombre d’ecchymoses est considéré comme normal ? Dans l’étude de Sugar et de ses collègues mentionnée précédemment, les enfants en croisière présentaient de un à cinq bleus et les enfants qui marchaient de un à onze bleus (moyenne de 2,4 bleus par enfant blessé). La majorité de ces ecchymoses (93 %) se trouvaient sur des proéminences osseuses. Labbe et Caouette ont étudié près de 1 500 enfants âgés de 0 mois à 17 ans et ont constaté que 17 % des enfants avaient 5 blessures cutanées et 4 % en avaient 10 ou plus. Moins de 1 % de l’échantillon total d’enfants présentait 15 blessures cutanées ou plus. La majorité des blessures cutanées étaient des ecchymoses, mais les enfants présentaient également des abrasions et des éraflures. Labbe et Caouette ont conclu qu’il était rare de trouver 15 blessures cutanées ou plus chez un enfant, et qu’il était particulièrement rare de trouver des ecchymoses chez un nourrisson de moins de 9 mois.

Des ecchymoses à motifs ou groupées
Il est bien admis que les ecchymoses sur la peau qui représentent un objet ou un motif sont très suspectes de traumatisme infligé. Par exemple, une ecchymose linéaire peut indiquer que l’enfant a été frappé avec un objet ressemblant à un bâton, et des ecchymoses linéaires parallèles peuvent indiquer que l’enfant a été giflé avec la main. Des grappes d’ecchymoses sont souvent observées chez les enfants maltraités et sont considérées comme des blessures défensives ou des marques d’agrippement, en particulier si elles se trouvent sur le haut des bras et l’extérieur des cuisses. Enfin, la présence de pétéchies en association avec des ecchymoses s’est avérée être un indicateur fort d’abus. Nayak et ses collègues ont rapporté avoir trouvé des pétéchies plus fréquemment dans les cas de maltraitance (22%) que dans les cas où la maltraitance avait été exclue (2%). Dans cette étude, les pétéchies étaient 6 fois plus susceptibles d’être observées chez les enfants présentant des blessures infligées. L’absence de pétéchies n’était cependant pas un facteur significatif pour exclure la maltraitance.

Mécanisme de la blessure
Si le mécanisme de la blessure rapporté lors de l’anamnèse ne correspond pas aux ecchymoses observées à l’examen ou au niveau de développement de l’enfant, il faut envisager la maltraitance physique. De même, si l’enfant n’a pas été témoin de la blessure ou s’il n’y a pas d’explication, une évaluation plus approfondie peut être nécessaire, selon les résultats physiques (p. ex. ecchymoses dans la région du TEN). Les enfants actifs et mobiles tombent fréquemment et, sans surprise, les chutes entraînent souvent des contusions accidentelles. Chang et Tsai ont étudié le profil des blessures craniofaciales associées aux glissades, aux trébuchements et aux chutes chez 750 enfants de moins de 12 ans. La plupart des blessures concernaient les zones proéminentes de la tête antérieure (front, nez, lèvre supérieure et menton) et la zone occipitale, et 98 % des patients ne souffraient d’aucune lésion cérébrale ou seulement de lésions légères.

Évaluation médicale
En 2013, la section de la maltraitance des enfants et des adolescents de la Société canadienne de pédiatrie a publié un point de pratique sur l’évaluation médicale des contusions dans les cas présumés de maltraitance d’enfants. Les auteurs ont fourni une approche approfondie fondée sur des données probantes pour évaluer les ecchymoses dans les cas de maltraitance d’enfants. Cette approche comprend l’anamnèse, l’examen physique, ainsi que des investigations complémentaires et des consultations.

Histoire
En plus d’un questionnement direct sur le moment et le mécanisme de l’ecchymose constatée sur un enfant, le clinicien doit obtenir une anamnèse complète afin d’exclure un trouble hémorragique sous-jacent. Les antécédents de saignements, d’ecchymoses ou d’autres blessures doivent être documentés, de même que les antécédents de saignements prolongés avec épistaxis, de blessures mineures ou d’interventions (p. ex. circoncision, extractions dentaires), ainsi que toute maladie virale récente ou tout antécédent de symptômes systémiques comme la fièvre, la pâleur et la fatigue qui pourraient indiquer un trouble médical sous-jacent (p. ex. purpura thrombocytopénique idiopathique, leucémie). Il convient d’identifier les membres de la famille présentant des problèmes de saignement tels que ménorragie, épistaxis ou saignement prolongé après une intervention chirurgicale ou un accouchement. Enfin, une histoire psychosociale complète doit être documentée pour identifier les facteurs de risque de maltraitance de l’enfant, y compris le jeune âge des parents, la consommation de substances psychoactives par les parents, la violence domestique et les facteurs de stress financiers.

Examen physique
La constatation d’une ecchymose importante chez un enfant, ou de toute ecchymose chez un nourrisson, justifie un examen physique complet. Le clinicien doit clairement documenter l’emplacement, la taille, la couleur et la forme de toute ecchymose, en plus de l’apparence générale de l’enfant et des paramètres de croissance (y compris la circonférence de la tête). L’ensemble du corps de l’enfant ou du nourrisson doit être examiné minutieusement à la recherche d’autres zones d’ecchymoses qui ne sont pas immédiatement évidentes, notamment sur le tronc, le cou, les fesses, les organes génitaux (y compris le frein), les mains, les pieds, et derrière ou sur les oreilles. La bouche et les narines doivent faire l’objet d’un examen attentif à la recherche de tout traumatisme, en particulier chez les nourrissons, car les blessures intrabuccales et les saignements nasaux sont très suspects de violence physique. Tout signe de traumatisme abdominal, de sensibilité, de distension, de masse anormale ou d’hépatosplénomégalie doit être documenté. Le clinicien doit effectuer un examen complet de l’appareil locomoteur, en notant toute sensibilité, gonflement, déformation ou limitation de l’amplitude des mouvements. L’état neurologique de l’enfant doit également être documenté, surtout s’il y a des contusions à la tête ou au visage.

Investigation et consultation
Toute contusion chez un nourrisson non mobile est une urgence médicale qui justifie une investigation immédiate. Le dépistage initial en laboratoire doit comprendre une numération globulaire complète, un temps de prothrombine (TP), un rapport international normalisé (INR), un temps de thromboplastine partielle activée (TCA), un fibrinogène, des taux de facteur VIII et IX et des dosages de la maladie de von Willebrand. Ce panel de dépistage initial permet d’évaluer les conditions hématologiques dont la fréquence est supérieure à 1 pour 500 000. Des examens d’imagerie supplémentaires peuvent être indiqués pour évaluer la possibilité d’un traumatisme occulte de la tête ou du squelette.

Toutes les ecchymoses chez les bébés et les ecchymoses chez les enfants mobiles qui ne semblent pas être accidentelles nécessitent une consultation urgente avec un pédiatre ou un clinicien spécialisé dans la maltraitance des enfants. En Colombie-Britannique, les équipes SCAN (Suspected Child Abuse and Neglect) sont situées à Prince George, Kamloops, Surrey, Vancouver et Nanaimo. Chaque équipe est composée de médecins, d’infirmières, de travailleurs sociaux et de psychologues spécialisés dans la maltraitance des enfants. Les équipes SCAN travaillent en collaboration avec les forces de l’ordre locales et les travailleurs sociaux de la protection de l’enfance. Les médecins spécialisés dans la maltraitance des enfants peuvent soutenir les fournisseurs de soins de santé qui s’inquiètent au sujet d’un enfant et peuvent offrir des conseils concernant des tests de laboratoire spécifiques et l’imagerie médicale.

Signalement aux services de protection de l’enfance
Les médecins sont tenus par la loi de signaler les situations qui peuvent indiquer une maltraitance des enfants. En Colombie-Britannique, les signalements sont faits au ministère de l’Enfance et du Développement familial ou à une autorité autochtone désignée. Malgré cette obligation légale, les abus physiques continuent d’être sous-déclarés par les fournisseurs de soins de santé. Les ecchymoses ont été identifiées comme la blessure suspecte la plus courante non signalée. Dans certains cas, le défaut de signalement peut être dû au fait que l’on ne reconnaît pas les blessures abusives ; toutefois, Sege et ses collègues ont constaté que même si les prestataires de soins de santé primaires et les experts en matière de violence envers les enfants s’entendaient sur le risque de violence dans 81 % des cas, les prestataires de soins de santé primaires n’auraient pas signalé 21 % des blessures que les experts auraient signalées. La sous-déclaration peut également se produire si les médecins ont l’impression que le fait de signaler leurs inquiétudes pourrait mettre en péril la relation avec le patient et la relation avec les familles qui a été entretenue au fil du temps. Le processus peut être facilité en expliquant aux soignants que les ecchymoses représentent une blessure qui justifie une enquête médicale et en gardant l’accent sur la santé de l’enfant plutôt que sur les soignants en tant que délinquants potentiels.

Résumé
L’un des scénarios cliniques les plus difficiles commence par la découverte d’ecchymoses inexpliquées chez un patient pédiatrique lors d’un examen de routine. Le clinicien doit déterminer si les ecchymoses sont probablement accidentelles, dues à une affection médicale sous-jacente ou résultant d’un abus physique. Les ecchymoses qui suggèrent un abus physique nécessitent une enquête médicale plus approfondie et un signalement obligatoire aux services de protection de l’enfance. Il est recommandé de consulter des spécialistes de la pédiatrie ou de la maltraitance des enfants. En reconnaissant les contusions suspectes, les praticiens peuvent être en mesure de prévenir les blessures ultérieures qui pourraient entraîner une morbidité et une mortalité importantes.

Intérêts concurrents
Aucune déclaration.

Cet article a été revu par des pairs.

Le Dr Chapple est le directeur du service de pédiatrie de l’hôpital Royal Inland de Kamloops et un instructeur clinique du programme médical du Sud de l’Université de la Colombie-Britannique au campus Okanagan de l’UBC.