Qu’est-ce que la plasmaphérèse ?
Le mot « plasmaphérèse » (qui signifie le retrait du plasma) a été inventé par Abel en 1914 pour décrire un processus par lequel le sang total est retiré du corps et séparé en ses parties constitutives, les cellules étant restituées au corps tandis que le plasma est conservé.
La plasmaphérèse est une procédure au cours de laquelle le sang total est prélevé sur une personne et séparé en plasma et en cellules sanguines ; le plasma est retiré et remplacé par une autre solution, comme une solution saline, de l’albumine ou du plasma de donneur spécialement préparé ; et la solution reconstituée est ensuite rendue au patient. La plasmaphérèse est utilisée dans le traitement de nombreuses affections différentes, y compris les troubles auto-immuns. Lorsque le plasma est prélevé, il emporte avec lui les anticorps qui ont été développés contre les tissus propres dans le but de réduire l’attaque de l’organisme du patient. La plasmaphérèse comporte les mêmes risques que toute procédure intraveineuse, mais elle est par ailleurs généralement sûre.
En d’autres termes, la plasmaphérèse est un processus qui filtre le sang et élimine les anticorps nocifs. C’est une procédure effectuée de manière similaire à la dialyse ; cependant, elle élimine spécifiquement les anticorps de la partie plasmatique du sang. Les anticorps font partie du système de défense naturel de l’organisme qui aide à détruire les choses qui ne font pas partie intégrante de notre propre corps, comme les germes ou les bactéries.
La phérèse, ou aphérèse, décrit tout processus qui retire le sang, le filtre et en retient des éléments, puis restitue le sang à l’organisme. Les plaquettes, les globules rouges, les globules blancs ou le plasma peuvent être séparés.
L’intervention est réalisée à l’aide d’une machine qui prélève de petites quantités de sang à la fois.
Machine à plasmaphérèse
Il existe deux façons de séparer les composants du sang :
- La centrifugation. Ce procédé fait tourner le sang, ce qui le divise en fonction de la densité des parties.
- Filtration. Il s’agit de faire passer le sang à travers un filtre pour séparer le plasma.
Lors d’un échange de plasma, la machine élimine le plasma malsain et le remplace par du plasma sain provenant d’un donneur. Le plasma malsain peut également être remplacé par du sérum physiologique, de l’albumine ou une combinaison des deux.
Considérations techniques :
Bien que le terme plasmaphérèse ne fasse techniquement référence qu’à l’élimination du plasma, il est également largement utilisé pour englober l’échange plasmatique thérapeutique dans lequel un produit de remplacement est transfusé après l’élimination du plasma.
Distincte de la plasmaphérèse, la cytaphérèse consiste à retirer sélectivement les GR, les GB ou les plaquettes et peut être réalisée en utilisant un équipement identique basé sur la centrifugation. Les applications comprennent les suivantes :
L’érythrocytaphérèse (retrait sélectif des GR) est utilisée dans des conditions telles que la drépanocytose ou l’infection paludéenne, dans lesquelles les GR sont retirés sélectivement et remplacés par des érythrocytes du donneur.
La leucaphérèse (prélèvement sélectif de GB) est utilisée dans des conditions telles que l’hyperleucocytose, dans laquelle un nombre pathologiquement élevé de globules blancs est présent (comme, par exemple, dans la leucémie) ; elle peut également être utilisée pour collecter des cellules souches circulant en périphérie qui peuvent ensuite être perfusées dans le cadre d’une greffe de cellules souches autologues ou allogéniques.
L’aphérèse plaquettaire (prélèvement sélectif de plaquettes) peut être utilisée dans les états de thrombocytose (par exemple, thrombocytémie essentielle et polyglobulie vraie)
Indications de la plasmaphérèse :
La plasmaphérèse est actuellement utilisée comme modalité thérapeutique dans un large éventail d’états. En général, elle est utilisée lorsqu’une substance présente dans le plasma, comme l’immunoglobuline, présente une toxicité aiguë et peut être éliminée efficacement. Une myriade d’affections entrant dans cette catégorie (notamment les maladies neurologiques, hématologiques, métaboliques, dermatologiques, rhumatologiques et rénales, ainsi que les intoxications) peuvent être traitées par plasmaphérèse.
La plasmaphérèse thérapeutique est un processus par lequel les constituants du plasma censés provoquer ou aggraver des troubles sont éliminés de manière sélective. Les composants restants du sang sont ensuite mélangés à un substitut de plasma ou à un substitut inerte et remis au patient. Les composants sanguins qui sont éliminés peuvent comprendre des complexes immuns, des lipides, des anticorps, des toxines, des médiateurs de l’activation du complément ou de l’inflammation. Les molécules, censées être potentiellement nocives, sont également retirées.
Cette procédure est utilisée pour traiter de nombreuses maladies auto-immunes avec des taux de réussite différents. Généralement, le procédé est utilisé pour diminuer rapidement les complexes immuns ou les anticorps circulants lors d’affections auto-immunes. La méthode est fréquemment utilisée en même temps que d’autres thérapies immunosuppressives qui contribuent à renforcer ses effets bénéfiques ou à les rendre plus durables.
Le comité des applications de l’aphérèse de l’American Society for Apheresis évalue périodiquement les indications potentielles de l’aphérèse et les classe de I à IV sur la base de la littérature médicale disponible. Voici quelques-unes des indications, et leur catégorisation, issues des directives de la société.
Catégorie I (troubles pour lesquels l’aphérèse est acceptée comme traitement de première intention, soit comme traitement primaire autonome, soit en conjonction avec d’autres modes de traitement) sont les suivants :
- Syndrome de Guillain-Barré.
- Myasthénie grave.
- Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique.
- Hyperviscosité dans les gammapathies monoclonales.
- Purpura thrombocytopénique thrombotique.
- Syndrome de Goodpasture (sauf s’il est dialysé et s’il n’y a pas d’hémorragie alvéolaire diffuse).
- Syndrome hémolytique et urémique (atypique, dû à un auto-anticorps dirigé contre le facteur H).
- Maladie de Wilson, fulminante.
Catégorie II (troubles pour lesquels l’aphérèse est acceptée en seconde intention, soit en tant que traitement autonome, soit en association avec d’autres modes de traitement) sont les suivants :
- Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton.
- Sclérose multiple (maladie aiguë de démyélinisation du système nerveux central ne répondant pas aux stéroïdes).
- Allo-immunisation par les GBR pendant la grossesse.
- Intoxication par les champignons.
- Encéphalomyélite aiguë disséminée.
- Syndrome hémolytique et urémique (atypique, dû à des mutations des facteurs du complément).
- Anémie hémolytique auto-immune (maladie des agglutinines froides mettant en jeu le pronostic vital).
- Lupus érythémateux systémique (sévère).
- Néphropathie moulée par myélome.
La catégorie III (troubles pour lesquels le rôle optimal du traitement par aphérèse n’est pas établi ; la décision doit être individualisée) est la suivante :
- Purpura post-transfusionnel.
- Anémie hémolytique auto-immune (anémie hémolytique auto-immune chaude).
- Pancréatite hyperglycéridémique.
- Tempête thyroïdienne.
La catégorie IV (troubles pour lesquels les données publiées démontrent ou suggèrent que l’aphérèse est inefficace ou nocive ; l’approbation du conseil d’examen institutionnel est souhaitable si un traitement par aphérèse est entrepris dans ces circonstances) est la suivante :
- Syndrome de la personne raide.
- Syndrome hémolytique et urémique (associé à la diarrhée typique).
- Lupus érythémateux systémique (néphrite).
- Thrombocytopénie immunitaire.
Bénéfices de la plasmaphérèse :
Un échange plasmatique peut aider à soulager les symptômes des affections ci-dessus en éliminant les substances nocives du sang.
Si une personne souffre d’une maladie auto-immune, un échange de plasma peut également empêcher l’organisme de produire davantage d’anticorps nocifs.
La procédure est généralement un élément d’un plan de traitement, qui peut inclure une chimiothérapie. Des échanges plasmatiques répétés peuvent être nécessaires.
Procédure de plasmaphérèse :
Un professionnel de la santé effectue la plasmaphérèse, généralement dans un hôpital mais parfois dans une clinique privée.
Une prémédication à base d’acétaminophène, de diphénhydramine et d’hydrocortisone est souvent administrée.
Un anesthésique local engourdira la zone affectée, et la procédure ne devrait pas causer de douleur.
Le médecin insérera ensuite un petit tube dans une veine du bras ou de l’aine. Le tube apportera le sang à la machine, qui le recueillera, le traitera et le renverra dans l’organisme.
L’échange plasmatique dure entre 2 et 4 heures. Une personne devra rester aussi immobile que possible pour aider le sang à circuler de manière fluide. Il peut être utile de regarder la télévision ou de lire pour se distraire.
Un professionnel de santé sera présent et vérifiera les effets secondaires tout au long du processus.
Une fois l’échange de plasma terminé, la machine sera déconnectée et de nouvelles analyses sanguines seront effectuées.
Complications de la plasmaphérèse :
Les patients peuvent présenter des symptômes d’hypocalcémie et ou d’hypomagnésémie pendant et après la procédure et peuvent être traités avec du calcium et du magnésium de remplacement, respectivement.
Les patients deviennent fréquemment hypothermiques pendant la procédure, auquel cas ils doivent être réchauffés de manière appropriée.
Les patients peuvent présenter des réactions liées à la transfusion, en particulier avec le PFC, et doivent être traités avec de la diphénhydramine, de l’hydrocortisone et/ou de l’adrénaline selon la gravité de la réaction. Ces réactions peuvent survenir pendant et après la transfusion.
Les patients peuvent souffrir d’hypotension à la suite de transferts rapides de fluides, et des précautions adéquates doivent être prises pour minimiser les complications telles que les chutes involontaires.
Les patients peuvent devenir thrombocytopéniques et hypofibrinogéniques après une plasmaphérèse (en particulier si l’albumine est utilisée comme produit de remplacement) et doivent être surveillés pour des signes de saignement.
Les patients peuvent également présenter un risque supplémentaire de développer une hypotension s’ils ont des antécédents de prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), en particulier lorsqu’ils subissent une plasmaphérèse sur colonne. Le mécanisme suspecté est lié à l’augmentation des niveaux de bradykinine provoquée par l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA. Cette accumulation de kinines entraîne une hypotension, des bouffées vasomotrices et des symptômes gastro-intestinaux. Il est donc conseillé aux patients d’arrêter tout inhibiteur de l’ECA au moins 24 heures avant de commencer la plasmaphérèse.
Contra-indications de la plasmaphérèse :
La plasmaphérèse est contre-indiquée chez les patients suivants :
- Patients qui ne peuvent pas tolérer la pose d’un cathéter central.
- Patients qui sont activement septiques ou qui sont hémodynamiquement instables.
- Patients qui ont des allergies au plasma frais congelé ou à l’albumine, selon le type d’échange plasmatique.
- Les patients allergiques à l’héparine ne doivent pas recevoir d’héparine comme anticoagulant pendant la plasmaphérèse.
- Les patients atteints d’hypocalcémie risquent d’aggraver leur état car le citrate est couramment utilisé pour prévenir la coagulation et peut potentialiser l’hypocalcémie.
- Il est conseillé aux patients prenant des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) d’arrêter de prendre le médicament au moins 24 heures avant de commencer la plasmaphérèse.
Coût de la plasmaphérèse:
Le coût de la plasmaphérèse est assez élevé. Une séance de cette méthode peut coûter entre cinq mille et dix mille dollars aux États-Unis. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’effectuer ce processus à plusieurs reprises. Il sera utile d’avoir une assurance médicale pour prendre en charge les coûts.
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