Paracentèse guidée par échographie

Introduction

Les médecins urgentistes pratiquent la paracentèse abdominale à la fois pour le prélèvement diagnostique de liquide péritonéal et pour le drainage thérapeutique des ascites symptomatiques de grand volume. La paracentèse guidée par échographie au chevet du patient peut potentiellement améliorer la sécurité et le succès de la procédure.

Bien que la paracentèse utilisant la technique traditionnelle du repère soit généralement sûre, l’échographie permet de visualiser l’anatomie anormale à éviter, la poche la plus profonde de liquide péritonéal et de confirmer que l’étiologie de la distension abdominale est l’ascite plutôt qu’un autre processus pathologique. En outre, elle est facile à apprendre et présente moins d’effets indésirables. La détection par ultrasons d’une quantité aussi faible que 100 ml en fait l’étalon-or du diagnostic de l’ascite1,2.

Objectifs d’apprentissage

• Identifier les structures anatomiques à l’aide d’ultrasons pour éviter les complications de la paracentèse.
• Visualiser la plus grande poche de liquide à l’aide d’ultrasons pour augmenter le succès de la procédure.

Les inconvénients de la technique traditionnelle sont les suivants : une ponction efficace dépend du volume de liquide, la distribution de l’ascite varie et les boucles de l’intestin peuvent entraver le site d’entrée.3,4 Le taux de réussite du drainage du liquide ascitique est de 44 % et 78 % pour des volumes de 300 ml et 500 ml, respectivement, et jamais de réussite lorsque les volumes sont inférieurs à 50 ml, en utilisant la technique traditionnelle.3 Les auteurs ont conclu, dans une première étude sur la paracentèse échoguidée, qu’étant donné que les collections de liquide n’étaient pas uniformes d’un patient à l’autre, il n’existait pas de site unique idéal pour la paracentèse en aveugle4.

Dans une étude prospective randomisée réalisée par des résidents novices en médecine d’urgence, la paracentèse échoguidée comparée à la technique traditionnelle présentait un taux de réussite plus élevé (95 % contre 61 %, P = 0,0003) ; de plus, l’échographie a également permis d’identifier d’autres pathologies qui imitent l’ascite ou qui n’avaient pas ou peu de liquide, épargnant au patient une procédure invasive et potentiellement préjudiciable.5 Une autre étude a également suggéré que l’examen physique pouvait ne pas être fiable pour diagnostiquer l’ascite. En utilisant l’échographie comme étalon-or, l’examen physique avait une sensibilité de 50 % à 94 % et une spécificité de 29 % à 82 % pour diagnostiquer l’ascite.6

Dans une analyse rétrospective d’une base de données de 600 hôpitaux, la paracentèse guidée par échographie présentait moins d’événements indésirables d’infection post-paracentèse, d’hématome et de sérome par rapport à la technique traditionnelle (1,4 % contre 4,7 %, P = 0,01) et des coûts totaux d’hospitalisation inférieurs.7

Indications cliniques de la paracentèse

Les indications de la paracentèse abdominale comprennent :

• Suspicion d’une péritonite bactérienne spontanée.
• Évaluation d’une nouvelle ascite ou d’une éventuelle malignité.
• Soulager la dyspnée ou l’inconfort dus à une ascite de grand volume.

Contra-indications

• Un abdomen chirurgical est une contre-indication absolue à la paracentèse.

Les contre-indications relatives sont

• La thrombocytopénie (numération plaquettaire < 20 x 10 uL)
• La coagulopathie (INR > 2.0)
• Coagulation intravasculaire disséminée
• Fibrinolyse primaire
• Grossesse
• Vessie urinaire distendue
• Cellulite de la paroi abdominale
• Distinction de l’intestin ou de l’iléus massif
• Distinction de l’intestin. intestinale ou iléus massif
• Adhésions intra-abdominales

Considérations anatomiques

Bien que l’échographie augmente le succès de la paracentèse en permettant de visualiser une poche remplie de fluide-.remplie de liquide, l’évitement de certaines structures anatomiques diminue les complications potentielles. Le foie et la rate empêchent l’aspiration du liquide dans les quadrants supérieurs de l’abdomen et risquent d’être piqués. Le quadrant inférieur droit contient le cæcum, qui peut être facilement perforé. Ce quadrant peut également contenir une cicatrice d’appendicectomie, qui pourrait interférer avec la libre circulation du liquide. La région sus-pubienne contient la vessie, qui peut s’élever au-dessus de la symphyse pubienne lorsqu’elle est distendue. La vessie doit être décompressée par miction ou cathétérisme avant l’intervention. L’aspiration latérale au muscle droit évite d’endommager les vaisseaux épigastriques. Les cicatrices chirurgicales peuvent présenter des adhérences et des intestins adhérents qui peuvent être perforés par inadvertance.

Les complications de la paracentèse sont rares mais comprennent une hémorragie (0 % à 0,93 %), un hématome de la paroi abdominale, un hématome mésentérique, une perforation de la vessie ou des intestins, un anévrisme de l’artère épigastrique inférieure, une lacération des vaisseaux (aorte, artère mésentérique, artère iliaque), une hypotension, une infection (0.58 % à 0,63 %), et une fuite persistante de liquide ascitique (5 %).8

Position du patient et repères

Typiquement, le patient est soit en décubitus dorsal, soit en décubitus latéral léger avec la tête relevée pour maximiser le drainage. Les zones recommandées pour la technique traditionnelle sont la ligne médiane et 2 cm au-dessous de l’ombilic ou 4-5 cm au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure dans l’un ou l’autre des quadrants inférieurs. Utilisez ces points de repère avec l’échographie pour trouver la poche de liquide la plus profonde. L’échographie abdominale doit être effectuée immédiatement avant la procédure, le patient restant dans la même position pour la procédure.

La recherche d’ascite

L’échographie peut être utilisée de manière statique pour marquer le site d’entrée avant la paracentèse ou de manière dynamique pour observer l’aiguille pénétrer dans la cavité péritonéale. Ce dernier point est utile pour les collections de liquide plus petites.

Utiliser un transducteur curviligne basse fréquence de 2-5 MHz sous le réglage abdominal pour scanner l’abdomen. L’ascite transsudative simple est anéchogène et extrapéritonéale. Les boucles intestinales apparaissent hyperéchogènes et flottent et péristaltiques dans le liquide. L’intestin peut avoir des ombres sales, selon la quantité de gaz intraluminaux présents, et avoir un pédoncule mésentérique. Le liquide ascitique complexe présente des échogénicités variables en fonction de sa composition, notamment des protéines, de la fibrine, des leucocytes et des érythrocytes.

La vessie est située dans la ligne médiane infra-ombilicale de l’abdomen avec un dôme hyperéchogène et une urine anéchogène. Localisez où se trouvent la plus grande poche de liquide ascitique et la paroi abdominale la plus fine. Une poche de liquide d’au moins 3 cm de profondeur est adéquate pour la procédure. Marquez cette poche dans deux plans orthogonaux si vous utilisez les ultrasons de manière statique.

Équipement

La plupart des équipements nécessaires peuvent être trouvés dans un kit de lavage péritonéal.

• Gants, blouse
• Masque, bonnet
• Couvercle de sonde à ultrasons
• Appareil à ultrasons
• Antiseptique
• Drap fenêtré
• Gaze
• Lidocaïne
• Seringues : 10 mL, 60 mL
• Aiguilles à injection : 25 ga, 22 ga
• Scalpel, lame #11
• Cathéter 8 F sur aiguille 18 ga x 7.5″
• Bouchon à 3 voies
• Ensemble de tubes
• Sac de drainage ou récipient à vide
• Flacons de spécimen (3)

Technique

• Préparation et drapage aseptique du patient.
• Anesthésier la peau en faisant un bulbe. Anesthésier jusqu’au péritoine le long du trajet du cathéter. Appliquez une pression négative lors de l’avancement de l’aiguille.
• Faites une petite entaille dans la peau avec le bistouri.
• Avec votre main non dominante, appliquez une traction sur le site d’entrée caudad ou céphalad, en créant une « piste en Z ». Une fois que le cathéter est retiré à la fin de la procédure et que la peau reprend sa position normale, la piste sera indirecte, diminuant la fuite persistante.
• Insérer le cathéter sur l’aiguille.
• Si vous utilisez les ultrasons de manière statique, insérez le cathéter sur l’aiguille perpendiculairement au site d’entrée tout en appliquant une pression négative dans la seringue.
• Si vous utilisez les ultrasons de manière dynamique, demandez à une autre personne de centrer l’entaille au milieu de la sonde stérile habillée. Insérez le cathéter sur l’aiguille à 45 degrés par rapport à la sonde. Visualisez le cathéter entrant dans la paroi abdominale et le fluide tout en appliquant une pression négative dans la seringue.
• Une fois que la seringue se remplit facilement, insérez le cathéter sur l’aiguille sur 3 mm.
• Tenez le moyeu de l’aiguille et avancez le cathéter.
• Retirez l’aiguille.
• Attachez le robinet d’arrêt à 3 voies au cathéter.
• Prélevez des échantillons de laboratoire avec la seringue de 60 ml pour un robinet de diagnostic.
• Connectez la tubulure et attachez la poche de drainage ou la bouteille à vide pour un robinet thérapeutique.
• Retirez le cathéter après avoir recueilli la quantité de liquide désirée. Appliquez une pression ferme et un pansement sur le site d’entrée.

Laboratoire

Selon le tableau clinique, les éléments suivants peuvent être envoyés au laboratoire : Routine :

• Comptage cellulaire et différentiel
• Culture bactérienne
• Albumine
• Protéines
• Optionnel
• Transcription graphique
• Triglycérides

.

• Bilirubine
• Glucose
• Amylase
• Lactate déshydrogénase
• Cytologie

Maladie

La cause la plus fréquente d’ascite est la cirrhose (81%), suivie par les tumeurs malignes (10 %), l’insuffisance cardiaque (3 %), la tuberculose (2 %), l’hémodialyse (1 %), les maladies pancréatiques (1 %) et autres (2 %).10 Environ 5 % des patients présentent une ascite mixte, c’est-à-dire un liquide dû à plus d’une cause10.

Dans les ascites d’apparition récente, le gradient d’albumine sérique-ascite (SAAG) permet de déterminer la présence d’une hypertension portale. La différence entre le taux d’albumine sérique et le taux d’albumine d’ascite est le gradient. Un gradient > 1,1 g/dL suggère une ascite transsudative d’hypertension portale, alors qu’un gradient <1,1 g suggère une étiologie exsudative.

Les causes d’hypertension portale sont la cirrhose, l’hépatite alcoolique, l’insuffisance cardiaque congestive et les métastases hépatiques. Les considérations moins fréquentes sont l’insuffisance hépatique fulminante, le syndrome de Budd-Chiari, la thrombose de la veine porte, la maladie veineuse occlusive, la stéatose hépatique de la grossesse, le myxœdème et l’ascite mixte.

Les causes d’un faible gradient incluent le syndrome néphrotique, la carcinomatose péritonéale, la péritonite tuberculeuse, l’ascite pancréatique et la sérosité des maladies du tissu conjonctif. Des antécédents de cancers du sein, du côlon, de l’estomac ou du pancréas ou des signes et symptômes de malignité font suspecter une carcinomatose péritonéale. La ponction peut être sanguine. La cytologie peut différencier les tumeurs malignes.

Les patients présentant une ascite non compliquée due à une cirrhose ont un taux de globules blancs (WBC) ascitique < 500 cellules/mL. Dans le cas d’une péritonite bactérienne spontanée, le patient présente des symptômes de fièvre et de douleurs abdominales et une numération leucocytaire > 250 cellules/mL avec plus de 50% de leucocytes polymorphonucléaires (PMN). Le liquide ascitique peut être turbide. Une coloration de Gram n’est généralement pas utile, mais les cultures sont utiles.

Pitfalls

• Laisser le patient se déplacer après avoir marqué le site d’entrée, ce qui entraîne un robinet sec ou une perforation intestinale.
• Ne pas cartographier ou identifier les structures abdominales, telles que l’intestin et la vessie, ce qui entraîne une perforation.

Conclusion

L’échographie peut être utilisée de manière statique pour la paracentèse afin de marquer la plus grande poche de liquide ascitique ou utilisée de manière dynamique pour les petites collections de liquide, augmentant ainsi le succès de la procédure. Elle peut également être utilisée pour identifier les structures anatomiques à éviter.

Divulgations des contributeurs

Contributeurs

Le Dr Scheer est un boursier en échographie au SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, département de médecine d’urgence. Le Dr Mehta est le directeur de la bourse de recherche en échographie d’urgence au SUNY Downstate/Kings County Hospital Center, département de médecine d’urgence. Le Dr Secko est directeur de la division d’échographie d’urgence au SUNY Downstate, Kings County Hospital Center, département de médecine d’urgence. Le Dr Robert Solomon est rédacteur médical de ACEP News et rédacteur de la série Focus On, professeur principal de la résidence en médecine d’urgence à l’Allegheny General Hospital, Pittsburgh, et professeur adjoint au département de médecine d’urgence de la Temple University School of Medicine, Philadelphie.

Disclosures

Dr. Scheer, Dr. Mehta, le Dr Secko et le Dr Solomon ont révélé qu’ils n’ont pas de relations significatives avec des sociétés commerciales ou d’intérêts financiers dans ces sociétés qui se rapportent à cet article.

Disclaimer

L’APCEP fait tout son possible pour s’assurer que les contributeurs aux programmes parrainés par le Collège sont des autorités bien informées dans leur domaine. Les participants sont néanmoins informés que les déclarations et opinions exprimées dans cet article sont fournies à titre indicatif et ne doivent pas être interprétées comme une politique du Collège. Le contenu de cet article ne vise pas à établir une politique, une procédure ou une norme de soins. Les opinions exprimées dans cet article sont celles des contributeurs et ne représentent pas nécessairement l’opinion ou la recommandation de l’ACEP. Le Collège décline toute responsabilité quant aux conséquences de toute action entreprise sur la base de ces déclarations ou opinions.

1. Williams JW, Simel DL. L’examen clinique rationnel. Ce patient a-t-il une ascite ? Comment deviner la présence de liquide dans l’abdomen. JAMA. 1992;267(19):2645-2648.
2. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, et al. Détermination ultrasonique de l’ascite. Arch Intern Med. 1973;131(2):217-220.
3. Giacobene JW, Siler VE : Evaluation de la paracentèse abdominale diagnostique avec des études expérimentales et cliniques. SurgGynecolObstet1960;110:676-686.
4. Bard C, Lafortune M, Breton G. Ascite : guidage échographique ou paracentèse à l’aveugle ? JAMC. 1986;135(3):209-210.
5. Nazeer SR, Dewbre H, Miller AH. Paracentèse assistée par échographie réalisée par des médecins urgentistes vs la technique traditionnelle : une étude prospective et randomisée. Am J Emerg Med. 2005;23(3):363-367.
6. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. La précision de l’examen physique dans le diagnostic de l’ascite suspectée. JAMA. 1982;247(8):1164.
7. Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Évaluation des complications hospitalières et des coûts associés à l’utilisation du guidage par ultrasons lors des procédures de paracentèse abdominale. J Med Econ. 2012;15(1):1-7. Epub 2011 Oct 19.
8. Runyon BA. Paracentèse diagnostique et thérapeutique. UpToDate. 8 Sep 2011. Web. 15 juin 2012.
9. Runyon BA ; Comité des directives pratiques de l’AASLD. Prise en charge des patients adultes présentant une ascite due à une cirrhose : une mise à jour. Hépatologie. 2009 Jun;49(6):2087-107.
10. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. Le gradient d’albumine sérum-ascite est supérieur au concept exsudat-transsudat dans le diagnostic différentiel de l’ascite. Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):215-20.
11. Shlamovitz GZ, Paracentèse. Medscape. 9 mai 2012. Web. 10 juin 2012.
12. Hwang JQ, Kimberly HH, Liteplo AS, Sajed D. Une approche fondée sur les preuves pour l’échographie d’urgence. Pratique de la médecine d’urgence. Mar 2011.
13. Promes SB. Chapitre 54. Paracentèse. Dans : Reichman EF, Simon RR, eds. Procédures de médecine d’urgence. New York : McGraw-Hill ; 2004. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=51430. Consulté le 11 juin 2012.
14. Dewitz A, Jones R, Goldstein J. Chapitre 20. Procédures supplémentaires guidées par échographie. In : Blaivas M, Ma OJ, Mateer JR, eds. Emergency Ultrasound. 2e éd. New York : McGraw-Hill ; 2008. http://www.accessemergencymedicine.com/content.aspx?aID=105418. Consulté le 11 juin 2012.

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