Papules et plaques urticariennes prurigineuses de la grossesse survenant dans le post-partum traitées par injection intramusculaire de sang total autologue

Abstract

Les papules et plaques urticariennes prurigineuses de la grossesse (PUPPP) sont l’une des maladies les plus courantes associées à la grossesse. Dans la plupart des cas, les lésions cutanées se développent au cours du troisième trimestre chez les primigestes. Aucune altération systémique n’est observée dans la PUPPP ; cependant, la plupart des patientes signalent un prurit sévère. Une femme de 34 ans s’est présentée une semaine après l’accouchement avec des caractéristiques cliniques typiques de la PUPPP. La patiente a bien répondu à l’injection intramusculaire de sang total autologue, sans effets indésirables pour la patiente ou son bébé. La présentation d’une PUPPP dans la période du post-partum est rare. Un traitement conservateur à base de corticostéroïdes topiques et d’antihistaminiques oraux est généralement utilisé pour soulager le prurit. Dans les cas graves, les lésions cutanées et les symptômes sont contrôlés par un bref traitement par corticostéroïdes systémiques. La recherche de nouvelles options thérapeutiques a été limitée par les préoccupations des patients concernant les effets négatifs des médicaments sur le fœtus ou l’allaitement. L’injection intramusculaire de sang total autologue pourrait être une option de traitement alternative pour la PUPPP, notamment pour les femmes qui s’inquiètent de l’utilisation de médicaments pendant la grossesse ou l’allaitement.

© 2017 L’auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Les papules et plaques urticariennes prurigineuses de la grossesse (PUPPP) sont l’une des maladies les plus courantes associées à la grossesse et se caractérisent par des papules et plaques urticariennes avec prurit sur l’abdomen, les fesses et les cuisses . Dans la plupart des cas, les lésions cutanées se développent au cours du troisième trimestre des primigestes et disparaissent dans les 7 à 10 jours suivant le travail . La présentation de PUPPP dans la période post-partum est rare. Seuls quelques cas de PUPPP se développant dans le post-partum ont été décrits dans la littérature (tableau 1).

Il n’y a pas d’altérations systémiques observées dans les PUPPP ; cependant, la plupart des patients rapportent un prurit sévère . Un traitement conservateur avec des corticostéroïdes topiques et des antihistaminiques oraux est couramment utilisé pour soulager le prurit . Dans les cas graves, les lésions cutanées et les symptômes sont contrôlés efficacement par un bref traitement par corticostéroïdes systémiques. Récemment, Jeon et al. ont rapporté 3 cas de PUPPP traités par injection intramusculaire de sang entier autologue (AWB). Ici, nous décrivons un cas de PUPPP, qui s’est développé après l’accouchement et a été traité avec succès par injection intramusculaire d’AWB.

Rapport de cas

Une femme de 34 ans, 1 semaine après l’accouchement, s’est présentée à notre clinique dermatologique avec une éruption généralisée intensément prurigineuse. Deux jours après la naissance de son enfant, la patiente a développé une éruption cutanée prurigineuse sur l’abdomen. À sa sortie de l’hôpital, on lui a demandé de consulter le service de dermatologie si l’éruption ne disparaissait pas. Après avoir quitté l’hôpital, elle a signalé que l’éruption s’était progressivement étendue aux fesses et aux jambes et que les démangeaisons semblaient s’aggraver. L’évolution prénatale de la patiente s’est déroulée sans incident. Elle a pris 13 kg pendant la grossesse, pour un poids de 72 kg avant la grossesse. Un nouveau-né de sexe masculin en bonne santé a été mis au monde par césarienne à 38 semaines de gestation sans complication. Les antécédents médicaux de la patiente étaient sans particularité. Elle ne prenait actuellement aucun médicament et n’a signalé aucune allergie médicamenteuse connue. À l’examen physique, la patiente était afébrile et sa tension artérielle était normale. L’examen de la peau a révélé des papules érythémateuses et des plaques urticariennes impliquant les stries abdominales avec une épargne péri-ombilicale. Des lésions similaires ont été notées sur les jambes et les fesses (Fig. 1a). Le visage, les paumes et la plante des pieds n’étaient pas touchés. Aucune vésicule ou pustule n’a été notée. Sur la base de la présentation clinique caractéristique et de l’évolution de la maladie, un diagnostic de PUPPP a été posé. Elle a été informée du profil de sécurité et des avantages potentiels des médicaments, mais elle est restée réticente à l’utilisation de médicaments pendant l’allaitement, malgré ses symptômes graves. L’injection d’AWB a alors été envisagée pour son traitement. Un prélèvement de sang veineux de 10 ml a été effectué sur la patiente, suivi d’une injection intramusculaire de 5 ml de ce sang de chaque côté de sa fesse. Sept jours plus tard, des améliorations subjectives et objectives des symptômes ont été constatées et la patiente a bénéficié d’une nouvelle séance d’injection d’AWB (Fig. 1b). Lors du suivi après 12 jours, tous les symptômes subjectifs s’étaient améliorés, ne laissant qu’une hyperpigmentation postinflammatoire (Fig. 1c). Aucune complication telle qu’une infection, la formation d’un abcès ou un hématome n’a été observée au site d’injection.

Discussion

Pendant la grossesse, des changements endocrinologiques, immunologiques, métaboliques et vasculaires complexes influencent la peau de diverses manières. Le PUPPP évolue généralement au cours du troisième trimestre et se résorbe rapidement après l’accouchement et n’apparaît que rarement dans la période postnatale . Les lésions débutent dans les stries abdominales avec une épargne péri-ombilicale . L’éruption consiste en de petites papules érythémateuses très prurigineuses dans les vergetures qui peuvent coalescer pour former de plus grandes plaques abdominales urticariennes souvent entourées de halos blanchâtres. On peut parfois observer des lésions eczématiformes, polycycliques et ciblées ou des vésicules (mais jamais de bulles) qui finissent par former un motif acral dyshidrosiforme. Au fil des jours, l’éruption peut s’étendre aux cuisses, aux fesses, aux seins et aux bras, avec des lésions peu fréquentes au visage, aux mains et aux pieds. Le diagnostic de PUPPP peut être posé cliniquement dans les cas typiques sur la base de l’aspect de l’éruption. Il n’y a pas d’anomalies de laboratoire spécifiques et seulement une histopathologie non spécifique avec un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire avec quelques œdèmes et éosinophiles dans le derme. Les études d’immunofluorescence directe de la peau sont par définition négatives. Les biopsies cutanées ne sont réalisées que pour écarter d’autres diagnostics différentiels tels que la pemphigoïde gestationnelle, la dermatite atopique, la dermatite de contact, les éruptions médicamenteuses, les éruptions virales et la gale. Les rapports précédents sur la PUPPP survenant dans le post-partum ont montré que la plupart des patientes étaient des primigestes, avec un début médian de la maladie à 8,5 jours (moyenne ± SD, 10,6 ± 9,9). Les caractéristiques cliniques étaient similaires à celles de la PUPPP typique, avec quelques cas présentant une distribution unique, comme des lésions cutanées limitées aux extrémités avec une épargne abdominale ou des lésions présentant une atteinte palmoplantaire. Les patients ont été traités par une combinaison de corticostéroïdes topiques, de prednisolone orale et d’antihistaminique oral (tableau 1).

La pathogenèse de la PUPPP n’est pas bien comprise et est probablement multifactorielle. Certaines théories ont suggéré que le PUPPP pourrait représenter une réponse immunologique aux antigènes fœtaux en circulation . D’autres théories suggèrent que l’étirement de la peau abdominale, s’il est drastique, peut endommager le tissu conjonctif sous-jacent, entraînant la libération d’antigènes susceptibles de déclencher une réponse inflammatoire réactive . Elle peut également être liée au degré d’étirement de la peau au cours du troisième trimestre et à la diminution brutale de l’étirement de la peau qui se produit lors de l’accouchement . Des études antérieures ont montré que les influences hormonales liées à la grossesse peuvent également jouer un rôle dans le développement de cette affection. De plus, une association du PUPPP avec des fœtus de sexe masculin et des accouchements par césarienne a été signalée. Il est possible, comme dans ce cas, qu’avec le facteur hôte et les circonstances de l’accouchement, la prise de poids au cours du troisième trimestre et les fluctuations hormonales drastiques associées au travail et à l’accouchement aient provoqué une réaction immunitaire entraînant une PUPPP post-partum.

Bien que cette affection soit inoffensive pour la mère, le prurit sévère peut être très gênant . Un traitement conservateur, tel que des stéroïdes topiques légers à puissants, peut être utile pour traiter les symptômes de la maladie en association avec des antihistaminiques systémiques . La recherche de nouvelles options thérapeutiques a été limitée par les préoccupations des patients concernant les effets négatifs des médicaments sur le fœtus. L’injection d’AWB était souvent utilisée pour le traitement de l’urticaire chronique avant l’introduction des antihistaminiques et on pensait également qu’elle avait des effets bénéfiques dans le traitement de la dermatite atopique . Le mécanisme d’action exact de l’AWB n’est pas clair, bien qu’il semble affecter la fonction immunitaire dans des modèles expérimentaux et cliniques. Dans des modèles animaux, le BTA a augmenté la résistance aux infections, la production d’anticorps contre les antigènes et a activé la défense immunitaire à médiation cellulaire. La désensibilisation induite semble également jouer un rôle important dans le mécanisme de l’injection d’AWB . Ainsi, il est postulé que l’injection d’AWB peut avoir un effet positif sur le PUPPP en modulant la réactivité immunitaire maternelle impliquée dans le développement de la maladie .

Conclusion

Lorsqu’une patiente se présente dans la période post-partum avec une éruption prurigineuse, le PUPPP doit être inclus dans le diagnostic différentiel comme pour différencier cette entité des autres dermatoses associées à la grossesse, ainsi que des conditions non liées à la grossesse, afin de fournir un traitement approprié et de rassurer. Bien que les lésions puissent s’atténuer avec le temps, les symptômes prurigineux du PUPPP peuvent provoquer une insomnie et un stress qui peuvent avoir un effet sur la mère qui allaite. Ce cas suggère que l’injection d’AWB pourrait être une option de traitement alternative pour le PUPPP, en particulier pour les femmes qui s’inquiètent de l’utilisation de médicaments pendant la grossesse ou l’allaitement. D’autres études devraient être réalisées pour mieux comprendre la pathogenèse de la PUPPP et le mécanisme de l’injection d’AWB.

Déclaration d’éthique

Le consentement éclairé a été obtenu de la patiente pour être inclus dans ce rapport de cas.

Déclaration de divulgation

Les auteurs confirment qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.

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